DATA PENGISIAN KELUARGA PNS ( KP4 )

NAMA LENGKAP PNS : AISYAH

NIP. : 196212271983022004
TEMP. TGL. LAHIR : MAGELANG,27 DESEMBER 1962
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
KEBANGSAAN : INDONESIA
PANGKAT GOL. : PEMBINA TINGKAT 1 / IV B
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL : FUNGSIONAL UMUM
JENIS KEPEGAWAIAN : PNS DAERAH OTONOM
INSTANSI / LEMBAGA TEMPAT BEKERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. MOJOKERTO
MASA KERJA GOL. : 28 TAHUN 00 BULAN
MASA KERJA TAMBAHAN. : -
MASA KERJA SELURUHNYA : 28 TAHUN 00 BULAN
GAJI POKOK : Rp.4.266.500
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Jln MANYAR E/41 PERUM PUSKOPAD
NAMA ISTRI/SUAMI : BUDI IRIYANTO
TGL. LAHIR ISTRI/SUAMI : 03 JULI 1959
TGL. PERKAWINAN : 24 DESEMBER 1986
PEKERJAAN ISTRI : KARYAWAN BRI
NIP ISTRI : -
INSTANSI ISTRI/SUAMI BEKERJA : BANK BRI
PENGHASILAN ISTRI/SUAMI : Rp.7.500.000
TUNJ. KELUARGA IKUT ISTRI / SUAMI : TUNJANGAN IKUT ISTRI
:
JUMLAH ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN : 2 (DUA)
NAMA ANAK YANG MASUK DAFTAR GAJI : 1 RYAN DIAZ KHOTIB
: 2 RYAN ERSHAD HAKIM

NAMA ANAK YANG TIDAK MASUK DAFTAR GAJI : 1 -

: 2 -
: 3 -
: 4 -
: 5 -
: 6 -
 : 7
: 8

TANGGAL ISTRI/SUAMI CERAI ATAU MENINGGAL : -

TANGGAL PEMBUATAN KP4 : 01 Februari 2017

DATA DIGANTI APABILA ADA PERUBAHAN SAJA

NAMA PENGESAH MODEL DK : CHARLIE
NIP. : 19601222 199203 1 003
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
LEMBAGA : UPTSP SMPN 1 ATAP

DATA DIGANTI APABILA ADA PERUBAHAN SAJA (INFO BISA HUB. SUB.KEUANGAN DIKNAS)
PP BERLAKU DALAM PENGGAJIAN : 30 TAHUN 2015
MULAI BERLAKU PP PENGGAJIAN : 01 Januari 2015

NB : Pengisian KP4 disesuaikan petunjuk/contoh yang ada.

022004
EMBER 1962
A

IA
AT 1 / IV B

UMUM
TONOM
B. MOJOKERTO
BULAN ( DIISI DATA TERAKHIR / TERBARU )
( DIISI DATA TERAKHIR / TERBARU )
BULAN ( DIISI DATA TERAKHIR / TERBARU )
500 ( DIISI DATA TERAKHIR / TERBARU )
UM PUSKOPAD
NTO
59
R 1986
BRI

RI
000
UT ISTRI ( DIISI APABILA SUAMI/ISTRI MASIH HIDUP DAN TUNJ. MENGIKUTI SALAH SATU PNS, APABILA MEN

)
AK TGL. LAHIR : 24/01/1993 STATUS K/BK : BK SEKOLAH/KULIAH : KULIAH
AK TGL. LAHIR : 20/10/1997 STATUS K/BK : BK SEKOLAH/KULIAH : KULIAH

- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -

- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -
- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -
- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -
- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -
- TGL. LAHIR : - STATUS K/BK : - SEKOLAH/KULIAH : -
TGL. LAHIR : STATUS K/BK : SEKOLAH/KULIAH :
TGL. LAHIR : STATUS K/BK : SEKOLAH/KULIAH :

( DIISI APABILA SUAMI/ISTRI TELAH MENINGGAL ATAU BERCERAI )

( DIISI MENYESUAIKAN TANGGAL PEMBUATAN KP4 TERBARU )

tidak perlu diisi, apabila ada perubahan akan ada info selanjutnya.
ATU PNS, APABILA MENINGGAL TIDAK PERLU DIISI )

NAMA AYAH : BUDI IRIYANTO NAMA IBU : AISYAH

NAMA AYAH : BUDI IRIYANTO NAMA IBU : AISYAH

NAMA AYAH : - NAMA IBU : -

NAMA AYAH : - NAMA IBU : -
NAMA AYAH : - NAMA IBU : -
NAMA AYAH : - NAMA IBU : -
NAMA AYAH : - NAMA IBU : -
NAMA AYAH : - NAMA IBU : -
NAMA AYAH : NAMA IBU :
NAMA AYAH : NAMA IBU :
 MODEL DK/KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : AISYAH NIP : 196212271983022004

2. Tempat / Tanggal lahir : MAGELANG,27 DESEMBER 1962
3. Jenis kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat Golongan / Status Kepegawaian : PEMBINA TINGKAT 1 / IVPNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional / Jenis Kepegawaian : FUNGSIONAL UMUM PNS DAERAH OTONOM
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. : DINAS PENDIDIKAN KAB. MOJOKERTO
9. Masa Kerja Golongan : 28 TAHUN 00 BULAN Masa Kerja Tambahan -
Masa Keja Seluruhnya 28 TAHUN 00 BULAN
10. Digaji menurut : 30 TAHUN 2015 dengan gaji pokok Rp Rp.4.266.500
Mulai 01 Januari 2015
11. Alamat / Tempat tinggal : Jln MANYAR E/41 PERUM PUSKOPAD
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp :

b. Mempunyai pensiun / pensiunan sebesar Rp :
c. Kawin sah dengan : BUDI IRIYANTO
Nama istri / suami Tanggal Penghasilan
No. Pekerjaan Ket
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
KARYAWAN BRI TUNJANGAN IKUT
1 BUDI IRIYANTO 03 JULI 1959 24 DESEMBER 1986 ISTRI
Rp.7.500.000
BANK BRI
-
-

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masing - masing menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masing - masing menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (DUA) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak / istri / suami yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mojokerto, 01 Februari 2017

1 DINAS PENDIDIKAN@KAB.MOJOKERTO
 MODEL DK/KP4

Mengetahui
KEPALA SEKOLAH Yang Menerangkan
UPTSP SMPN 1 ATAP
KABUPATEN MOJOKERTO

CHARLIE AISYAH
NIP. 19601222 199203 1 003 NIP. 196212271983022004

KET : *) Apabila Suami / Istri PNS sebutkan NIP dan unit kerja / Instansi
**) Diisi tunjangan ikut Suami/Istri

1 DINAS PENDIDIKAN@KAB.MOJOKERTO
 MODEL DK/KP4

DAFTAR ANAK - ANA

I. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pen

Status Anak Tidak Mendapat

( AK ) Belum 1. Beasiswa
No. ( AT ) Bersekolah /
Nama Tanggal Lahir Pernah 2. Ikatan Dinas
Urut Kuliah pada
( AA ) Kawin

(I)
1 RYAN DIAZ KHOTIB AK 24/01/1993 BK KULIAH -

2 RYAN ERSHAD HAKIM AK 20/10/1997 BK KULIAH -

II. Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) dan Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk da

Status Anak Tidak Mendapat

( AK ) Belum
No. Bersekolah / 1. Beasiswa
Nama ( AT ) Tanggal Lahir Pernah
Urut Kuliah pada 2. Ikatan Dinas
Kawin
( AA )
(I)
1 - - - - - -

2 - - - - - -

3 - - - - - -

4 - - - - - -

5 - - - - - -

-
KETERANGAN : *) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang meninggal atau diceraikan.
***) Apabila anak kuliah dilampiri surat keterangan kuliah dari universitas ( berlaku 1 tahun ) batas usia 21 s/d 25 Thn.
****) Apabila Suami/Istri meninggal dilampiri surat kematian dari desa atau rumah sakit.

2 DINAS PENDIDIKAN@KAB. MOJOKERTO

 MODEL DK/KP4

FTAR ANAK - ANAK

gungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari perkawinan Keterangan

*) Diangkut
Tanggal a. Putusan Pengadilan Negeri
Meninggalnya /
Nama Ayah Nama Ibu
dicerainya Ayah / b. Hukum Adopsi bagi keturunan
Ibu Tionghoa

BUDI IRIYANTO AISYAH -

BUDI IRIYANTO AISYAH -

gungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Bersekolah atau tidak

Keterangan
Bekerja

ahun ) batas usia 21 s/d 25 Thn.

2 DINAS PENDIDIKAN@KAB. MOJOKERTO