LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : Juni 2017

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi

Umur Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

Vaksi campak sblm
No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat sakit

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah

kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : Maret 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : April 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL
 Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………
LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I
BULAN : Mei 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

 BULAN : Juni 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : Juli 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : Agustus 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL
 Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : Oktober 2016

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten

Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………

LAPORAN KASUS CAMPAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

BULAN : September 2016
PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I Kabupaten
Kecamatan :Tegallalang Propinsi
Vaksi campak sblm
Umur sakit Tgl.timbul Tgl.diambil sampel

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat

L P Berapa Tidak/ Demam Ras Darah
kali tdk tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NiHIL

Mengetahi
Kepala Puskesmas Tegallalang I

dr. I Wayan Gede Wirawan

NIP.19780321 200801 1 005
Periode KLB : Tgl……………………….…s/d……………………….. Nomor KLB :……………
PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I
LAN : Juni 2017

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel Diberi keadaan akhir

Vit.A Keterangan kasus
Ya/Tdk
Urine Darah Urine
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19

Tegallang, 5 Juli 2017

Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

AN : Maret 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19
 Tegallang, 5 April 2016
Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

LAN : April 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19
 Tegallang, 4 Mei 2016
Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..
PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I
ULAN : Mei 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19

Tegallang, 4 Juni 2016

Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

ULAN : Juni 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19

Tegallang, 9 Juli 2016

Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

ULAN : Juli 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19
 Tegallang, 4 Agustus 2016
Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

AN : Agustus 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19
 Tegallang, 5 September 2016
Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

AN : Oktober 2016

Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19

Tegallang, 3 Nopember 2016

Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..

PAK UPT KESMAS TEGALLALANG I

N : September 2016
 Kabupaten : Gianyar
Propinsi : Bali

Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus

Diberi
Vit.A
Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
12 13 14 15 16 17 18 19

Tegallang, 3 Oktober 2016

Petugas Surveilans

A.A. Gde Anom

Nip. 19720615199703 1 010
….…s/d……………………….. Nomor KLB :…………………………..
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : PEBRUARI 2015

PUSKESMAS :UPT. Kesmas Tegallalang I

Kecamatan :Tegallalang

Umur Vaksi campak sblm sakit Tgl.timbul

No Epid Nama Anak Nama Orang Tua Alamat
L P Tidak/ tdk Demam Ras
Berapa kali tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl.diambil sampel Hasil Sampel keadaan akhir Keterangan kasus
Diberi Vit.A
Darah Urine Darah Urine Ya/Tdk
Hidup Mati Rutin KLB
11 12 13 14 15 16 17 18 19