PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM

JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I A N D A-35513

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG JASA PENGAWASAN TEKNIS

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017

Satuan Kerja : RSUD Dr.H.Bob Bazar SKM Kabupaten Lampung Selatan

Program : Program Pengembangan Layanan RSUD
Kegiatan : Pembangunan Gedung Rawat Inap Kelas III (DAK)
Pekerjaan : Belanja Pihak Ketiga Jasa Pengawasan Teknis Pembangunan
Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas 13/12/2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemeriksa
Barang/Jasa RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten Lampung Selatan telah
melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang diadakan oleh CV. R’ LIMA KONSULTAN
sesuai dengan Surat Perintah Kerja nomor : 54.i/PL/Bedah Umum/DAK/VIII/2017
tanggal 18 Agustus 2017 tentang Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan
Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum) RSUD dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten
Lampung Selatan Tahun Anggaran 2017

Barang tersebut telah diperiksa dalam keadaan Cukup, Baik dan Lengkap sesuai
dengan spesifikasi tercantum dalam Surat Perintah Kerja (daftar terlampir).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda, 13 Desember 2017.

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

1. . . . . . . .
1. YUS BAIMBANG.B, SKM
CV. R’ LIMA KONSULTAN

2. . . . . . . . . . .
2. BAMBANG RIANTO, SKM

SUNDARI, S.Pd 3. . . . . . . .
3. Ns. NURLELA S.Kep
Direktris

MENGETAHUI :
Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkup Program
RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kab Lampung Selatan
Tahun Anggaran 2017

SUMEDI, S.Sos
Nip. 19600617 198103 1 005

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang Jasa Pengawasan Teknis

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017
Tanggal : 13 Desember 2017
 JML
NAMA BARANG & SPESIFIKASI KETERANGAN
Kontrak Diterima

Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan

Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
dengan produk Pelaporan :

1) Laporan Pendahuluan 3 buku 3 buku Baik & Cukup

2) Laporan Bulanan 9 buku 9 buku Baik & Cukup
3) Laporan Akhir 3 buku 3 buku Baik & Cukup
4) Gambar Asbulid drawing 1 buku 1 buku Baik & Cukup
5) Photo Dokumentasi 1 buku 1 buku Baik & Cukup

Kalianda, 13 Desember 2017.

PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

1. . . . . . ……
1. YUS BAIMBANG.B, SKM
CV. R’ LIMA KONSULTAN

2. . . . . . . . . .
2. BAMBANG RIANTO, SKM

SUNDARI, S.Pd 3. . . . . . ………..

4. Ns. NURLELA S.Kep
Direktris

MENGETAHUI :
Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkup Program
RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kab Lampung Selatan
Tahun Anggaran 2017

SUMEDI, S.Sos
Nip. 19600617 198103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I A N D A-35513

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

 Nomor : 442.1/ /VI.04/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas 13/12/2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMEDI, S.Sos

Jabatan : Dalam Jabatannya Selaku Pejabat Pembuat Komitmen di
Lingkup Program RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten
Lampung Selatan, TA. 2017, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : SUNDARI, S.Pd

Jabatan : Direktris CV. R’ LIMA KONSULTAN
Alamat : Jl. Harimau III No. 10 RT/RW 001/002 Kedaton, Bandar
Perusahaan Lampung, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA penyelesaian pekerjaan tersebut
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Pekerjaan/barang tersebut sebagaimana terlampir telah diterima dalam keadaan

CUKUP dan BAIK.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda, 13 Desember 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkup Program PENYEDIA BARANG/JASA
RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kab Lampung CV. R’ LIMA KONSULTAN
Selatan
Tahun Anggaran 2017

SUNDARI, S.Pd
SUMEDI, S.Sos Direktris
Nip. 19600617 198103 1 005

Lampiran : Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengawasan Teknis

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017,
Tanggal : 13 Desember 2017

JML
NAMA BARANG & SPESIFIKASI KETERANGAN
Kontrak Diterima

Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan

Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
dengan produk Pelaporan :
 JML
NAMA BARANG & SPESIFIKASI KETERANGAN
Kontrak Diterima

1. Laporan Pendahuluan 3 buku 3 buku Baik & Cukup

2. Laporan Bulanan 9 buku 9 buku Baik & Cukup
3. Laporan Akhir 3 buku 3 buku Baik & Cukup
4. Gambar Asbulid drawing 1 buku 1 buku Baik & Cukup
5. Photo Dokumentasi 1 buku 1 buku Baik & Cukup

Kalianda, 13 Desember 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkup Program PENYEDIA BARANG/JASA
RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kab Lampung CV. R’ LIMA KONSULTAN
Selatan
Tahun Anggaran 2017

SUNDARI, S.Pd
SUMEDI, S.Sos Direktris
Nip. 19600617 198103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I A N D A-35513

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG JASA PENGAWASAN TEKNIS

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017
Satuan Kerja : RSUD Dr.H.Bob Bazar SKM Kabupaten Lampung Selatan
Program : Program Pengembangan Layanan RSUD
Kegiatan : Pembangunan Gedung Rawat Inap Kelas III (DAK)
Pekerjaan : Belanja Pihak Ketiga Jasa Pengawasan Teknis Pembangunan
Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
Sumber Dana : DAK
Tahun Anggaran : 2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (13/12/2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

SUMEDI, S.Sos : Dalam jabatannya selaku Pejabat Pembuat

Komitmen RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten
Lampung Selatan selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Dr. DIAH ANJARINI, : Dalam jabatannya selaku Pengguna Anggaran

M.Epid RSUD Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten Lampung
Selatan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan CUKUP, BAIK dan LENGKAP sesuai
dengan Surat Perintah Kerja nomor : 54.i/PL/Bedah Umum/DAK/VIII/2017 tanggal 18
Agustus 2017

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda, 13 Desember 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. DIAH ANJARINI, M.Epid SUMEDI, S.Sos

NIP. 19780406 200701 2 006 Nip. 19600617 198103 1 005

Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017,
Tanggal : 13 Desember 2017.

JML KETERANGA
NAMA BARANG & SPESIFIKASI
Kontrak Diterima N

Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan

Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
dengan produk Pelaporan :

1. Laporan Pendahuluan 3 buku 3 buku Baik & Cukup

2. Laporan Bulanan 9 buku 9 buku Baik & Cukup
3. Laporan Akhir 3 buku 3 buku Baik & Cukup
4. Gambar Asbulid drawing 1 buku 1 buku Baik & Cukup
1 buku 1 buku Baik & Cukup
 JML KETERANGA
NAMA BARANG & SPESIFIKASI
Kontrak Diterima N
5. Photo Dokumentasi

Kalianda, 13 Desember 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dr. DIAH ANJARINI, M.Epid SUMEDI, S.Sos

NIP. 19780406 200701 2 006 Nip. 19600617 198103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr.H.BOB BAZAR, SKM
JL. LETTU ROHANI NO. 14 B, KALIANDA TELP. (0727) 322159, 322160 FAX. (0727) 322801
K A L I A N D A-35513

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG JASA PENGAWASAN TEKNIS

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017

Satuan Kerja : RSUD Dr.H.Bob Bazar SKM Kabupaten Lampung Selatan

Program : Program Pengembangan Layanan RSUD
Kegiatan : Pembangunan Gedung Rawat Inap Kelas III (DAK)
Pekerjaan : Belanja Pihak Ketiga Jasa Pengawasan Teknis Pembangunan
 Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
Sumber Dana : DAK

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (13/12/2017 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dr. DIAH ANJARINI, : Dalam jabatannya selaku Pengguna Anggaran RSUD

M.Epid Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten Lampung Selatan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

DEWI SARI, SKM : Dalam jabatannya selaku Pengurus Barang RSUD

Dr.H.Bob Bazar, SKM Kabupaten Lampung Selatan
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan dalam keadaan CUKUP, BAIK dan
LENGKAP sesuai dengan Surat Perintah Kerja nomor : 54.i/PL/Bedah Umum
/DAK/VIII/2017 tanggal 18 Agustus 2017

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda, Desember 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

DEWI SARI, SKM Dr. DIAH ANJARINI, M.Epid

NIP. 19810816 200604 2 023 NIP. 19780406 200701 2 006

Lampiran : Berita Acara Penerimaan Barang Jasa Pengawasan Teknis

Nomor : 442.1/ /VI.04/2017,
Tanggal : 13 Desember 2017.

JML
NAMA BARANG & SPESIFIKASI KETERANGAN
Kontrak Diterima

Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan

Gedung Rawat Inap Kelas 3 (Bedah Umum)
dengan produk Pelaporan :
1. Laporan Pendahuluan 3 buku 3 buku Baik & Cukup
2. Laporan Bulanan 9 buku 9 buku Baik & Cukup
3. Laporan Akhir 3 buku 3 buku Baik & Cukup
4. Gambar Asbulid drawing 1 buku 1 buku Baik & Cukup
5. Photo Dokumentasi 1 buku 1 buku Baik & Cukup

Kalianda, 13 Desember 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
 DEWI SARI, SKM Dr. DIAH ANJARINI, M.Epid
NIP. 19810816 200604 2 023 NIP. 19780406 200701 2 006