Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : NGADI

Tempat / tgl. lahir : LAMONGAN/04-04-1971

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : PERUM. BTN ARYA WIRARAJA B/4

Kode pos : 68000

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :082330101005

HP : E-mail : ngadicuk.unija@gmail.com

Pendidikan Terakhir STM

b. Data Pekerjaan Sekarang


SMK NEGERI 1 KALIANGET
Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan : GURU

Alamat : JL. RAYA BY PASS KERTASADA KALIANGET

SUMENEP Kode pos : 68000

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 032866666 Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : ELECTRICAL


Klaster Asesmen Nomor : OTO.SM02
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019


1
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1 OTO.SM02.026.01 Menguji, Memelihara, dan Mengganti Baterai SKKNI

OTO.SM02.027.01 Melakukan Perbaikan Ringan pada


2 Rangkaian/Sistem Kelistrikan
SKKNI

3 OTO.SM02.028.01 Memperbaiki Sistem Kelistrikan SKKNI

4 OTO.SM02.029.01 Memperbaiki Instrumen dan Sistem Peringatan SKKNI

5 OTO.SM02.030.01 Memperbaiki Sistem Starter SKKNI

6 OTO.SM02.031.01 Memperbaiki Sistem Pengisian SKKNI

7 OTO.SM02.032.01 Memasang, Menguji, dan Memperbaiki Sistem


SKKNI
Penerangan dan Wiring

8 OTO.SM02.033.01 Memperbaiki Sistem Pengapian SKKNI

Memasang, Menguji, dan Memperbaiki


9 OTO.SM02.034.01 Sistem Pengaman Kelistrikan berikut SKKNI
Komponen-komponennya

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Sertifikat Pkl V

2. Nilai Rapor Telah Menempuh Mapel Yg Diujikan V

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. V
Sertifikat pembuat model pengapian

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019


2
2.

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama NGADI


pemohon:
Diterima / Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/ Ditandatangani
Tanggal
* Coret yang tidak perlu

Catatan : Admin LSP :


Nama ISKHAK
NIK LSP 000000000

Tanda tangan/ Ditandatangani


Tanggal

BAGIAN SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019


3