CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Selasa Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
08 Oktober 2019 mobilisasi fisik b.d Dukungan mobilisasi S: Keluarga klien mengatakan
penurunan kendali 1. Mengidentifikasi membantu meningkatkan gerak ROM
otot adanya nyeri atau setiap pagi.
DS : - Klien keluhan fisik lainnya. O: Klien melakukan ROM
mengeluh 2. Mengidentifikasi Ttv :
sulit toleransi fisik Td : 150/80 mmHg
menggerakan melakukan T : 37ºc
ekstremitas. pergerakan P : 80 x/menit
- Klien 3. Memonitor kondisi RR : 22 x/menit
mengeluh umum selama A: Gangguan mobilitas fisik belum
nyeri saat melakukan mobilisasi teratasi.
bergerak. 4. Mengajurkan klien Kriteria hasil
Do : - Kekuatan otot melakukan ROM
Pergerakan 1 2 3 4 5
menurun 5. Melibatkan keluarga
Ekstremitas
4444 1111 untuk membantu
Kekuatan 1 2 3 4 5
4444 1111 pasien dalam
otot
- Sendi kaku meningkatkan
Rentang 1 2 3 4 5
- Fisik lemah pergerakan.
gerak
Ttv :
(ROM)
Td : 150/90 mmHg
T : 36ºc P: Intervensi di lanjutkan no 1-5
P : 90 x/menit Sore ( 14.00 WIB)
RR : 20 x/menit S: Keluarga klien mengatakan
membantu meningkatkan gerak
ROM pada klien.
O: Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36,5ºc
P : 80x/menit
RR : 20 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi.
Kriteria hasil

Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 1-5

Malam ( 21.00 WIB)

S: Keluarga klien mengatakan
membantu meningkatkan gerak
ROM pada klien.
O : Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi.
Kriteria hasil

Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 1-5
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2 Selasa Defisit perawatan Jam: 07.00 WIB Pagi: (09.00) WIB
08 Oktober 2019 diri b.d gangguan Dukungan perawatan S: Klien mengatakan sulit untuk
neuromuskuler. diri melakukan aktivitas mandi, dan
1. Mengidentifikasi menggunakan pakaian.
DS :Klien kebutuhan alat bantu O : Keluarga klien membantu melakukan
mengatakan untuk kebersihan. perawatan.
menolak 2. Mendampingi dalam Ttv :
melakukan melakukan perawatan 150/80 mmHg
perawatan diri. diri. T : 37ºc
3. Mengajurkan klien P : 80 x/menit
DO : - Tidak mampu menerima keadaan RR : 22 x/menit
melakukan ketergantungan. A : Defisit perawatan diri belum teratasi
mandi, 4. Memberikan bantuan Kriteria hasil
mengenakan jika tidak mampu
Kemampuan 1 2 3 4 5
pakaian, melakukan perawatan
mandi
makan, ke diri secara mandiri.
Kemampuan 1 2 3 4 5
toilet, berhias 5. Merutinitaskan
mengunakan
secara perawatan diri.
pakaian
mendiri.
Kemampuan 1 2 3 4 5
- Minat
ke toilet
melakukan
(BAB/BAK)
perawatan diri
kurang. P : Intervensi dilanjutkan no 2 – 5
Ttv :
Sore ( 14.00)
Td : 150/90 mmHg S: Klien mengatakan sulit untuk aktivitas
T : 36ºc perawatan diri
P : 90 x/menit O : Keluarga klien membantu melakukan
RR : 20 x/memit perawatan.
- Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36,5ºc
P : 80x/menit
RR : 20 x/menit
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 2 – 5

Malam (21: 00)

S: Klien mengatakan sulit untuk
melakukan BAK/BAB
O : Keluarga klien membantu melakukan
perawatan.
Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
Kriteria hasil
Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 2 – 5
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
3 Selasa Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
08 Oktober 2019 komunikasi verbal Komunikasi Verbal S: -
b.d gangguan 1. Memonitor proses O: Klien sulit mrngungkapkan kata-
neuromuskuler kognitif anatomis dan kata
DS : - fisiologis yang Ttv :
Do : - Klien tidak berkaitan dengan Td : 150/80 mmHg
mampu bicara. T : 37ºc
berbicara 2. Mengidentifikasi P : 80 x/menit
- Klien perilaku sebagai RR : 22 x/menit
menunjukan bentuk komunikasi A: Gangguan komuniksi verbal belum
respon tidak 3. Menggunakan teratasi.
sesuai metode komunikasi Kriteria hasil
- Klien sulit alternative
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengungkapkan 4. Memberikan
bicara
kata - kata dukungan psikologis
Kemampuan 1 2 3 4 5
Ttv : 5. Menganjurkan klien
mendengar
Td : 150/90 mmHg bicara secara
Kesesuaian 1 2 3 4 5
T : 36ºc perlahan-lahan.
ekspresi
P : 90 x/menit
wajah /tubuh
RR : 20 x/menit
P: Intervensi di lanjutkan no 1-5
Sore ( 14.00 WIB)
S: -
O: Klien masih kesulitan
mengungkapkan kata-kata
Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36,5ºc
P : 80x/menit
RR : 20 x/menit
A : Gangguan komunikasi verbal
belum teratasi
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi di lanjutkan no 1-5

Malam ( 21.00 WIB)

S: -
O : Klien masih kesulitan
mengungkapkan kata-kata
Ttv :
Td : 140/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
Kriteria hasil
Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi di lanjutkan no 1-5
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Rabu Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
09 Oktober 2019 mobilisasi fisik b.d Dukungan mobilisasi S: Keluarga klien mengatakan membantu
penurunan kendali 1. Mengidentifikasi meningkatkan gerak ROM setiap pagi.
otot adanya nyeri atau O: Klien melakukan ROM
DS : - Klien keluhan fisik lainnya. Ttv :
mengeluh 2. Mengidentifikasi Td : 140/80 mmHg
sulit toleransi fisik T : 36,5ºc
menggerakan melakukan pergerakan P : 89 x/menit
ekstremitas. 3. Memonitor kondisi RR : 20 x/menit
- Klien umum selama A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
mengeluh melakukan mobilisasi sebagian
nyeri saat 4. Mengajurkan klien Kriteria hasil
bergerak. melakukan ROM
Pergerakan 1 2 3 4 5
Do : - Kekuatan otot 5. Melibatkan keluarga
Ekstremitas
menurun untuk membantu
Kekuatan 1 2 3 4 5
4444 1111 pasien dalam
otot
4444 1111 meningkatkan
Rentang 1 2 3 4 5
- Sendi kaku pergerakan.
gerak
- Fisik lemah
(ROM)
Ttv :
Td : 150/80 mmHg P: Intervensi di lanjutkan no 2-5
T : 36,6ºc
P : 80 x/menit Sore ( 14.00 WIB)
RR : 20 x/menit S: Keluarga klien mengatakan membantu
meningkatkan gerak ROM pada klien.
O: Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 130/80 mmHg
T : 36,5ºc
P : 80x/menit
RR : 20 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi.
Kriteria hasil

Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 2-5

Malam ( 21.00 WIB)

S: Keluarga klien mengatakan
membantu meningkatkan gerak
ROM pada klien.
O : Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian.
Kriteria hasil
Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 2-5
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2 Rabu Defisit perawatan Jam: 07.00 WIB Pagi: (09.00) WIB
08 Oktober 2019 diri b.d gangguan Dukungan perawatan S: Klien mengatakan sulit untuk
neuromuskuler. diri melakukan aktivitas mandi, dan
1. Mendampingi dalam menggunakan pakaian.
DS :Klien melakukan O : Keluarga klien membantu melakukan
mengatakan perawatan diri. perawatan.
menolak 2. Mengajurkan klien Ttv :
melakukan menerima keadaan Td : 140/80 mmHg
perawatan diri. ketergantungan. T : 36,5ºc
3. Memberikan bantuan P : 89 x/menit
DO : - Tidak mampu jika tidak mampu RR : 20 x/menit
melakukan melakukan A : Defisit perawatan diri teratasi
mandi, perawatan diri secara sebagian
mengenakan mandiri. Kriteria hasil
pakaian, 4. Merutinitaskan
Kemampuan 1 2 3 4 5
makan, ke perawatan diri.
mandi
toilet, berhias
Kemampuan 1 2 3 4 5
secara
mengunakan
mendiri.
pakaian
- Minat
Kemampuan 1 2 3 4 5
melakukan
ke toilet
perawatan diri
(BAB/BAK)
kurang.
Ttv : P : Intervensi dilanjutkan no 1,3,4
Td : 150/80 mmHg Sore ( 14.00)
T : 36,6ºc S: Klien mengatakan sulit untuk aktivitas
P : 80 x/menit perawatan diri
RR : 20 x/memit O : Keluarga klien membantu melakukan
- perawatan.
Ttv :
Td : 130/80 mmHg
T : 36,5ºc
P : 80x/menit
RR : 20 x/menit
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 1,3,4

Malam (21: 00)

S: Klien mengatakan sulit untuk
melakukan BAK/BAB
O : Keluarga klien membantu melakukan
perawatan.
Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 1,3,4
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
3 Rabu Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
09 Oktober 2019 komunikasi verbal Komunikasi Verbal S: -
b.d gangguan 1. Memonitor proses O: Klien sulit mrngungkapkan kata-
neuromuskuler kognitif anatomis kata
DS : -. dan fisiologis yang Ttv :
Do : - Klien tidak berkaitan dengan Td : 140/80 mmHg
mampu bicara. T : 36,5ºc
berbicara 2. Mengidentifikasi P : 89 x/menit
- Klien perilaku sebagai RR : 20 x/menit
menunjukan bentuk komunikasi A: Gangguan komuniksi verbal belum
respon tidak 3. Menggunakan teratasi.
sesuai metode komunikasi Kriteria hasil
- Klien sulit alternative
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengungkapkan 4. Memberikan
bicara
kata - kata dukungan psikologis
Kemampuan 1 2 3 4 5
Ttv : 5. Menganjurkan klien
mendengar
Td : 150/80 mmHg bicara secara
Kesesuaian 1 2 3 4 5
T : 36,6ºc perlahan-lahan.
ekspresi
P : 80 x/menit
wajah /tubuh
RR : 20 x/memit
P: Intervensi di lanjutkan no 3-5

Sore ( 14.00 WIB)

S: -
O: Klien masih kesulitan
mengungkapkan kata-kata
Ttv :
Td : 140/80 mmHg
T : 36,5ºc
P : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Gangguan komunikasi verbal
belum teratasi
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi di lanjutkan no 3-5

Malam ( 21.00 WIB)

S: -
O : Klien masih kesulitan
mengungkapkan kata-kata

Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
Kriteria hasil
Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi di lanjutkan no 3-5
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Kamis Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
10 Oktober 2019 mobilisasi fisik b.d Dukungan mobilisasi S: Keluarga klien mengatakan membantu
penurunan kendali 1. Mengidentifikasi meningkatkan gerak ROM setiap pagi.
otot toleransi fisik O: Klien melakukan ROM
DS : - Klien melakukan pergerakan Ttv :
mengeluh 2. Memonitor kondisi Td : 130/80 mmHg
sulit umum selama T : 36,7ºc
menggerakan melakukan mobilisasi P : 84 x/menit
ekstremitas. 3. Mengajurkan klien RR : 22 x/menit
- Klien melakukan ROM A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
mengeluh 4. Melibatkan keluarga Kriteria hasil
nyeri saat untuk membantu
Pergerakan 1 2 3 4 5
bergerak. pasien dalam
Ekstremitas
Do : - Kekuatan otot meningkatkan
Kekuatan 1 2 3 4 5
menurun pergerakan.
otot
4444 1111
Rentang 1 2 3 4 5
4444 1111
gerak
- Sendi kaku
(ROM)
- Fisik lemah
Ttv : P: Intervensi di lanjutkan no 2,3,4
Td : 140/80 mmHg
T : 36,5ºc
P : 89 x/menit Sore ( 14.00 WIB)
RR : 20 x/menit S: Keluarga klien mengatakan membantu
meningkatkan gerak ROM pada klien.
O: Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 110/80 mmHg
T : 36ºc
P : 80x/menit
RR : 22 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil

Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 2,3,4

Malam ( 21.00 WIB)

S: Keluarga klien mengatakan
membantu meningkatkan gerak
ROM pada klien.
O : Klien melakukan ROM
Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36º5c
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
Kriteria hasil

Pergerakan 1 2 3 4 5
Ekstremitas
Kekuatan 1 2 3 4 5
otot
Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)
P: Intervensi di lanjutkan no 2,3,4
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2 Kamis Defisit perawatan Jam: 07.00 WIB Pagi: (09.00) WIB
10 Oktober 2019 diri b.d gangguan Dukungan perawatan S: Klien mengatakan sulit untuk
neuromuskuler. diri melakukan aktivitas mandi, dan
1. Mendampingi dalam menggunakan pakaian.
DS :Klien melakukan O : Keluarga klien membantu melakukan
mengatakan perawatan diri. perawatan.
menolak 2. Memberikan Ttv :
melakukan bantuan jika tidak Td : 130/80 mmHg
perawatan diri. mampu melakukan T : 36,7ºc
perawatan diri P : 84 x/menit
DO : - Tidak mampu secara mandiri. RR : 22 x/menit
melakukan 3. Merutinitaskan A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
mandi, perawatan diri. Kriteria hasil
mengenakan
Kemampuan 1 2 3 4 5
pakaian,
mandi
makan, ke
Kemampuan 1 2 3 4 5
toilet, berhias
mengunakan
secara
pakaian
mendiri.
Kemampuan 1 2 3 4 5
- Minat
ke toilet
melakukan
(BAB/BAK)
perawatan diri
kurang. P : Intervensi dilanjutkan no 1-3
Ttv :
Sore ( 14.00)
Td : 140/80 mmHg S: Klien mengatakan sulit untuk aktivitas
T : 36,5ºc perawatan diri
P : 89 x/menit O : Keluarga klien membantu melakukan
RR : 20 x/menit perawatan.
- Ttv :
Td : 110/80 mmHg
T : 36ºc
P : 80x/menit
RR : 22 x/menit
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 1-3

Malam (21: 00)

S: Klien mengatakan sulit untuk
melakukan BAK/BAB
O : Keluarga klien membantu melakukan
perawatan.
Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
Kriteria hasil
Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengunakan
pakaian
Kemampuan 1 2 3 4 5
ke toilet
(BAB/BAK)
P : Intervensi dilanjutkan no 1-3
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
3 Kamis Gangguan Jam: 07.00 WIB Pagi ( 09.00 WIB )
10 Oktober 2019 komunikasi verbal Komunikasi Verbal S: -
b.d gangguan 1. Menggunakan O: Klien sulit mrngungkapkan kata-kata
neuromuskuler metode komunikasi Ttv :
DS : -. alternative Td : 130/80 mmHg
Do : - Klien tidak 2. Memberikan T : 36,7ºc
mampu dukungan P : 84 x/menit
berbicara psikologis RR : 22 x/menit
- Klien 3. Menganjurkan A: Gangguan komuniksi verbal teratasi.
menunjukan klien bicara secara Kriteria hasil
respon tidak perlahan-lahan.
Kemampuan 1 2 3 4 5
sesuai
bicara
- Klien sulit
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengungkapkan
mendengar
kata - kata
Kesesuaian 1 2 3 4 5
Ttv :
ekspresi
Td : 150/80 mmHg
wajah /tubuh
T : 36,6ºc
P : 80 x/menit P: Intervensi di lanjutkan no 1-3
RR : 20 x/memit

Sore ( 14.00 WIB)

S: -
O: Klien masih kesulitan
mengungkapkan kata-kata
Ttv :
Td : 110/80 mmHg
T : 36ºc
P : 80x/menit
RR : 22 x/menit
A: Gangguan komuniksi verbal teratasi.
Kriteria hasil

Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi di lanjutkan no 1-3

Malam (21: 00)

S: Klien msudah mulai bias berbicara
perlahan-lahan
O : Bisa mengungkapkan kata-kata
Ttv :
Td : 120/90 mmHg
T : 36ºc
P : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Gangguan komuniksi verbal teratasi.
Kriteria hasil
Kemampuan 1 2 3 4 5
bicara
Kemampuan 1 2 3 4 5
mendengar
Kesesuaian 1 2 3 4 5
ekspresi
wajah /tubuh
P: Intervensi dihentikan