1

PANDUAN AKREDITASI
 PERATURAN DIREKTUR RSUD DAYAKU RAJA
NOMOR 00 TAHUN 2016

PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMENTASI AKREDASI

Melayani Sepenuh Dayaku

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKURAJA

Jalan Poros Kota Bangun Ternggarong Km 5 Kota Bangun
Kab. Kutai Kartanegara Website : www.rsudayakuraja E-mail :
manajemen@rsudayakuraja.com
2016

2
PANDUAN AKREDITASI
 PERATURAN DIREKTUR RSUD DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
NOMOR 11 TAHUN 2015
TENTANG
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Disusun oleh :
Sub Bagian Hukum Dan Humas
Sekretariat Akreditasi

Disetujui :
Kasub Bag. Hukum & Humas

Ditetapkan Oleh :

Direktur

3
PANDUAN AKREDITASI
TIM PENYUSUN

KONTRIBUTOR

4
PANDUAN AKREDITASI
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat terselesaikan dengan
baik.
Buku panduan ini merupakan tuntunan bagi semua unit kerja di RSUD
Dayaku Raja Kota Bangundalam menyusun dokumen akreditasi. Dengan buku
panduan ini, diharapkan semua unit kerja yang ada di RSUD Dayaku Raja Kota
Bangunmendapat kemudahan dalam memenuhi kebutuhan dokumen di unit
kerja masing- masing, khususnya dokumen yang berkaitan dengan
pemenuhan standar akreditasi versi 2012.
Namun demikian, demi perubahan ke arah yang lebih baik, kami
menyadari masih terdapat kekurangan dalam penysusunan panduan ini. Oleh
karena itu, kami mengharap saran dan kritik perbaikan atas panduan yang
telah tersusun ini.
Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini
bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan, serta tidak lupa ucapan
terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi
dalam penysunan buku panduan ini.

Kota Bangun, 02 Januari 2018

Tim Penyusun

5
PANDUAN AKREDITASI
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karuniaNya kita dapat menyelesaikan penyusunan Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.

Memahami dan mengimplementasikan isi yang ada pada panduan ini

merupakan langkah awal bagi setiap unit kerja di RSUD Dayaku Raja Kota
Bangun dalam membentuk sistem yang terstandar melalui pemenuhan
dokumen akreditasi. Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan menjadi
tuntunan bagi semua pihak yang akan menyusun dokumen akreditasi di
RSUD Dayaku Raja Kota Bangun.

Akhirnya, dengan segala kerendahan hati kami mengajak semua pihak di

RSUD Dayaku Raja Kota Bangun untuk dapat membawa semangat perubahan
“Kini Lebih Baik” dalam implementasi standar-standar akreditasi di RSUD
Dayaku Raja Kota Bangun.

Kota Bangun, 02 Januari 2018

PLT. Direktur RSUD Dayaku Raja Kota Bangun

Dr. Aulia Rahman Basri

6
PANDUAN AKREDITASI
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................2

BAB II DOKUMEN AKREDITASI.....................................................................3

A. Definisi...................................................................................................3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ....................................................................3
C. Hierarki Penyusunan Dokumen Akreditasi...........................................3

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..........................................4

A. Kebijakan ..............................................................................................4
B. Pedoman/Panduan................................................................................8
C. Standar Prosedur Operasion (SPO).....................................................14
D. Program Kerja.......................................................................................20

BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI.....................................24

A. Tanggung Jawab...................................................................................24
B. Pengesahan Dokumen..........................................................................24
C. Identifikasi dokumen..............................................................................25
D. Penggandaan dan Pendistribusian.......................................................25
E. Pemeliharaan Dokumen .......................................................................26
F. Perubahan Dokumen ...........................................................................26
G. Pemusnahan Dokumen.........................................................................27

BAB V PENUTUP.............................................................................................28

7
PANDUAN AKREDITASI
 BAB I PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan
budaya mutu. Melalui akreditasi rumah sakit diharapkan ada perbaikan sistem
di rumah sakit yang meliputi input, process dan product output (meliputi output
dan outcome).

Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit,

diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit. Regulasi ini
sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
dilingkungan rumah sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di rumah
sakit, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan
merupakan produk hukum (surat dinas).

Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi rumah sakit ini

yang akan dibahas hanyalah pedoman untuk penyusunan regulasi. Hal ini
menjadi penting, karena selain sebagai panduan rumah sakit dalam menyusun
dokumen, rumah sakit juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek
hukum. Dengan telah diterbitkannya Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009,
dan telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka rumah sakit
harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek
hukum tersebut dalam kaitan kewajiban rumah sakit untuk memberikan
bantuan hukum kepada staf rumah sakit maupun karena harus bertanggung
jawab secara hukum sesuai ketentuan UU rumah sakit.
Pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit versi 2012 yang dilakukan oleh
KARS akan lebih di titik beratkan pada implementasi di rumah sakit, yang
dilakukan dengan cara :
1. Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada
Pimpinan rumah sakit dan/atau staf rumah sakit.
2. On-site observasi terhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk
melihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah
sakit.
Implementasi rumah sakit tersebut, tentunya harus didasarkan pada
regulasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan rumah sakit (Direktur rumah
sakit). Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu unit kerja di rumah
sakit dalam menyusun
dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem
manajemen rumah sakit, maka perlu dibuat Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi rumah sakit.
Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah
tersedianya panduan bagi unit kerja dilingkungan Rumah sakit Umum Daerah
Dayaku Raja dalam penyusunan dokumen akreditasi yang berbentuk regulasi
rumah sakit.

8
PANDUAN AKREDITASI
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

A. Definis
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus
disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS.

B. Jenis Dokumen Akreditasi

Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang
merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti melaksanaan kegiatan.
Dokumen regulasi di RSUD Dayaku Raja terdiri dari:
1. Kebijakan Pelayanan RS
2. Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)
5. Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
6. Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat
perijinan, kaliberasi, dll.

C. Hierarki Penyusunan Dokumen Akreditas

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen
regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan
merupakan regulasi yang tertinggi di RSUD Dayaku Raja, kemudian diikuti
dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu untuk
menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh RSUD Dayaku Raja, sedangkan untuk menyusun SPO
harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

Program kerja RS dimulai dengan rencana stratregi (renstra) untuk selama 5 tahun,
yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau
lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan
dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu
dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.

9
PANDUAN AKREDITASI
 BAB III
PENYUSUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
1. Pengertian
Kebijakan rumah sakit adalah penetapan Direktur rumah sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.

RSUD Dayaku Raja menetapkan Kebijakan dengan Keputusan Direktur.

Kebijakan di RSUD Dayaku Raja dituangkan dalam diktum-diktum atau
merupakan lampiran dari keputusan tersebut
2. Format
a. Kepala
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo h i t a m p u t i h
Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara disebelah kiri dan diikuti
alamat Rumah Sakit Umum Daerah Dayaku Raja Kota Bangun,
Website, Email dan Kode Pos
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
3) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).

445/XXX/180/188.43/X/XXX

Tahun Terbit Kepuutusan

Kode Keputusan Non Departemen

Kode Hukum

Nomor Keputusan

Kode Rumah Sakit

4) Kata penghubung tentang ditengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital (bold).
5) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital (bold).
b. Pembukaan
1) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok- pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
2) Diktum

10
PANDUAN AKREDITASI
 a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan berisi judul yang sesuai
dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat
sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.

5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dayaku Raja Kota Bangun

11
PANDUAN AKREDITASI
 Format Naskah Surat Keputusan (Penetapan
Kebijakan)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong Km. 5 Kec. Kota Bangun Kabupaten Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur
Website : Email : Kode Pos 75561

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 445/NOMOR URUT/180/188.43/BULAN/TAHUN
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
…………………………………………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA,

Menimbang : a. bahwa............ .................... ;

b. bahwa............................................. ;
c. dan seterusnya………………………………………;

Mengingat : 1. (perhatikan hierarki)................ ;

2. .........................................................;
3. ................................................................................;

Memutuskan

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ........... (KEMBALI KE

JUDUL KEPUTUSAN, HURUF BESAR SEMUA)
............... (diakhiri tanda baca titik)

BAB I
KETENTUAN UMUM
........................
PASAL 1
(1) ............................................................... ;
(2) ............................................................... ;
(3) .............................. dan seterusnya..... ;
BAB II
(dan seterusnya)
.....................
PASAL 2
(1) ............................................................... ;
(2) ............................................................... ;
(3) .............................. dan seterusnya..... ;

Ditetapkan di : Kota Bangun

Tanggal : …………………….

Direktur/Plt. Direktur,

NAMA
NIP.

12
PANDUAN AKREDITASI
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dayaku Raja Nomor :
Tanggal :

(JUDULNYA)

BAB I
.............

BAB II
dan seterusnya....................

Direktur/Plt.Direktur,

NAMA
NIP.
B. Buku Pedoman/Panduan
1. Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui
SPO. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu
RS dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
a. Setiap pedoman/panduan di RSUD Dayaku Raja Kota Bangun ditetapkan
dengan Peraturan Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan
tersebut. Bila Direktur RS diganti, peraturan Direktur RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan Direktur
diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
b. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali
c. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
2. Sistematik Pedoman/Panduan
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat
BAB X Pertemuan Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
14
PANDUAN AKREDITASI
 C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX
PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung
dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi rumah sakit yang
telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard copy
pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau
Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet
rumah sakit
3. Format
a. Kelapa
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara disebelah kiri, kemudian ditulis nama
instansi yaitu Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Rumah Sakit
Umum Daerah Dayaku Raja Kota Bangundan diikuti alamat.
2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital.
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
XXX TAHUN XXXX
Tahun Terbit Peraturan

Tahun Terbit Peraturan

4) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital
5) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin(center) dengan menggunakan huruf kapital.
b. Pembukaan
1) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri
b) Mengingat, yang memuat sumber hukum dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Secara tata
hukum hirarki peraturan perundang-undangan dan peraturan
organisasi. Tulisan Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
15
PANDUAN AKREDITASI
 2) Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), serta
diletakkan di tengah margin.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan berisi judul
yang sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c) Menetapkan Judul, terdiri atas :
i. Tulisan “ Memutuskan “;
ii. Tulisan “ Menetapkan “;
iii. Tulisan “ Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dayaku
Raja Kota Bangun Tentang ……….”:
d) Isi Peraturan Direktur terdiri atas :
i. Pasal-pasal dan ayat-ayat;
Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian
dan paragraph.
3) Batang Tubuh/Klausula
a) Batang tubuh memuat semua seubtansi peraturan yang dirumuskan
dalam bentuk pasl-pasal dan ayat-ayat
b) Apabila materinya luas dapat di bagi dalam bab-bab, bagian dan
paragraf.
c) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatan
ketentuan, dan peraturan lainya.
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabar yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki/Kapasitas
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, yang terdiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
lengkap pejabat yang menandatangani, dan stempel rumah sakit. Ditulis
disebelah kanan margin
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditanda Tangani oleh Direktur RSUD Dayaku Raja
Kota bangun.

16
PANDUAN AKREDITASI
 Format Naskah Peraturan Direktur (Pemberlakuan Pedoman/Panduan)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong Km. 5 Kec. Kota Bangun Kabupaten Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur
Website : Email : Kode Pos 75561

PERATURAN DIREKTUR
NOMOR ….. TAHUN....
TENTANG
…………………………………………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA,

Menimbang : a. bahwa............ .................... ;

b. bahwa............................................. ;
c. dan seterusnya………………………………………;

Mengingat : 1. (perhatikan hierarki)................ ;

2. .........................................................;
3. ................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG ........... (KEMBALI KE JUDUL

KEPUTUSAN, HURUF BESAR SEMUA)
............... (diakhiri tanda baca titik)

BAB I
KETENTUAN UMUM
........................
PASAL 1

(1) ............................................................... ;
(2) ............................................................... ;
(3) .............................. dan seterusnya..... ;

BAB II
(dan seterusnya)
.....................
PASAL 2

(1) ............................................................... ;
(2) ............................................................... ;
(3) .............................. dan seterusnya..... ;

Ditetapkan di : Kota Bangun

Tanggal : …………………….

Direktur/Plt. Direktur,

NAMA
NIP.

17
PANDUAN AKREDITASI
Lampiran : Peraturan Direktur
Nomor :
Tanggal :

(JUDULNYA)

BAB I
.............

BAB II
dan seterusnya....................

Direktur
Rumah Sakit Dayaku Raja Kota
Bangun

Nama

18
PANDUAN AKREDITASI
C. Standar Prosedur Operasiional (SPO)
1. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
2. Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SPO
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/Akreditasi rumah
sakit.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
4. Tanggung Jawab
a. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
dalam mengawasi penyusunan dan/atau perubahan SPO
b. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja
yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang
diajukan tersebut dengan SPO yang sudah ada.
5. Syarat Penyusunan SPO
a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak
b. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit,
minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di Unit Kerja tersebut
c. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan
tanggapan.
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau,
mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.

19
PANDUAN AKREDITASI
 g. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya
adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di rumah sakit

PEMILIHAN

MENGKOMUNIKASIKAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA

MENEMPATKAN DI

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

masing- masing kotak dan dibuat alurnya

6. Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO

a. Ada komitmen dari pimpinan rumah sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
b. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati.
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
e. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
7. Proses Penyusunan SPO
a. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan
Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut
b. Kepala Unit Kerja mengajuan dan/atau perubahan dokumen yang
disampaikan kepada Direktur melalui Instalasi atau Bidang/Bagian terkait
dengan melampirkan draft awal SPO untuk dianalisa.
c. Analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi rumah sakit yang telah ditetapkan
sebelumnya
d. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO
8. Pengesahan
a. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur rumah sakit.
b. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur rumah sakit,
dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah
ada sebelumnya, maka segera melakukan kajian dan mengajukan ketetapan
terhadap SPO tersebut kepada Direktur rumah sakit
9. Tata Cara Penyimpanan SPO
a. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur rumah sakit disimpan dan
didokumentasikan di Sub Bagian Hukum dan Humas rumah sakit.
20
PANDUAN AKREDITASI
 b. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sub Bagian
Hukum dan Humas dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal
pembuatan duplikat dan paraf staf Sub Bagian Hukum dan Humas yang
melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian
dokumen
d. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sub Bagian Hukum dan Humas rumah
sakit, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku.
e. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bisa dibaca oleh staf rumah sakit yang berwenang.
f. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar rumah sakit, harus
dengan persetujuan Direktur rumah sakit.
10. Tata Cara Evaluasi
a. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3
tahun sekali.
b. Perbaikan/revisi dilakukan:
c. Atas instruksi direksi.
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal.
e. Bila terjadi pergantian Direktur rumah sakit, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
11. Bentuk Dan susunan naskah standar Prosedur Operasional adalah sebagai
Berkut:
a. Kepala
1) Kepala Sebelah kiri memuat
a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
RSUD Dayaku Raja Kota Bangun dicantumkan di samping kiri.
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di samping kanan logo RSUD A.M Parikesit.
2) Kepala sebelah kanan memuat
a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital dibawah tulisan Standar Prosedur Operasional
b) Halaman, Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Tanggal
dicantumkan secara simetris dibawah kop naskah dan judul.
Nomor SPO diperoleh di Sub Bagian Hukum dan Humas rumah sakit.
Penomoran dokumen
xxx/xxx/xx/xxxx

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

Kode Unit Kerja

Nomor Urut Dokumen

c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman
b. Batang Tubuh/isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
Contoh : Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan
memasang gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan
21
PANDUAN AKREDITASI
 tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam
Medis
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci :Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...........................”
Contoh : Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
Pasien Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien
dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah Sakit Umum
Daerah Dayaku Raja Kota Bangun
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur rumah sakit yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
gelang identitas pasien (Keputusan Direktur Nomor
445/xxx/180/188.43/xxxx) tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit).
d) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dan harus berupa kalimat perintah/instruksi
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
i. Persiapan Alat
 Gelang identitas pasien (Gelang Biru/Pink).
 Berkas Rekam Medis pasien
 Alat Tulis.
ii. Pelaksanaan
Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin. Isi
label gelang dengan identitas pasien (nama, umur, dan nomor
Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”. Dan
seterusnya…
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait : Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,
Intensif Care Unit

22
PANDUAN AKREDITASI
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

NAMA
TINDAKAN
RSUD DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jl. Poros Kota Bangun – Tenggarong Km. 5 Nomor Nomor Revisi Halaman
Kec. Kota Kota Bangun, Kutai KartaNegara
Web: rsudayakuraja.com Email : Dokumen 1/...
dayaku_raja@yahoo.com Kode Pos 75561
.......
..

Ditetapkan di Kota Bangun

STANDAR Direktur,
Tanggal
PROSEDUR Terbit
OPERASIONAL
dr. Aulia Rahman Basri
... ... .
NIP. 19850823 201101 1 001
..

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

D. Program Kerja
1. Pengertian Program
Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai beriku
a. Menurut Collins Cobuild English Language Dictionary Program adalah :
Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan
tertentu. Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan,termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau
akan dilaksanakan
b. Menurut Longman PROGRAM adalah :
Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dan lain
sebagainya.
c. Menurut American Heritage Dictionary PROGRAM adalah :
Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah (problem solving), termasuk
pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya.
d. Menurut Oxford Advanced Leaner’s Dictionary of Current English, program
adalah :
Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga.
e. Buku Panduan Perencanaan Strategis dan pengukuran kinerja yang
dikeluarkan oleh Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi , yang dimaksud
program adalah :
f. Kesimpulan
23
PANDUAN AKREDITASI
 Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka dapat disimpulkan
bahwa program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk tencapai tujuan lembaga/unit
kerja.
2. Ketentuan Progrma Didalam Standar Akreditasi RS
a. Tujuan Umum
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai
Khusus :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
b. Sistematika/Format Progrmam
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan legiatan
6) Sasaran
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran
3. Petunjuk Penulisan
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.

Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa
dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program Sasaran program
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
24
PANDUAN AKREDITASI
 tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita
bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidakdapat dipastikan
kelayakannya
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain pasien sebesar 50 %.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuatnya sesuai dengan batas- batas tahun anggaran di rumah
sakit

Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan

tantanganyang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran
yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun
dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan
meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun
juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri pada para
pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.

Skedul (Jadwal) pelaksanaan

kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal)
dapat dibuat time tabel sebagai berikut :

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim X
2 Rapat Tim X X X X X X X X X X X
3 Dst.

25
PANDUAN AKREDITASI
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporannya
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

26
PANDUAN AKREDITASI
 BAB IV
PENYUSUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Tanggung Jawab
1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dayaku Raja Kota Bangun bertanggung
jawab atas pengesahan dokumen akreditasi yang termasuk dalam produk
hokum
2. Para Wakil Direktur dan Kepala Bidang/Bagian bertanggung jawab atas
kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen.
4. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen.
5. Tim Akreditasi bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian
dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen
B. Pengesahan Dokumen
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut :

Diperiksa Ditetapkan
Jenis Dokumen Disiapkan Oleh
Oleh Oleh
Kebijakan Kabid, Kabag, Wakil Direktur Direktur RS
Ketua Komite
Panduan/Pedoman Kabid./Kepala Wakil Direktur Direktur RS
Instalasi/Ketua
Komite
SPO Kabid/ Panitia Wakil Direktur Direktur RS
AdHoc terkait
Program Kerja Kabid./Kepala Wakil Direktur Direktur RS
Instalasi/Ketua
Komite

C. Identifikasi Dokumen
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan penelusurannya.
2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila
terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan
3. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Dayaku Raja
Kota Bangundiidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal dan
diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen
Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa).
D. Penggandaan Dan Pendistribusian
1. Penggandaan hanya dilakukan oleh Sub Bagian Umum dan Rumah
Tangga :
 Kebijakan dalam bentuk Surat Keputusan/Peraturan Direktur tanpa paraf
koreksi digandakan 2 (dua) rangkap setelah ditandatangani Direktur,
masing-masing :
 1 (satu) rangkap untuk Sekretariat Akreditasi; dan1 (satu) rangkap
untuk unit kerja penanggungjawab/penyusun dokumen.
 Dokumen tersebut distempel basah Rumah Sakit.
 Kebijakan yang telah ditandatangani dan diberi stempel basah
(Sekretariat Akreditasi) dapat digandakan kembali sesuai dengan jumlah
27
PANDUAN AKREDITASI
 dan peruntukkannya (sosialisasi/keperluan tertentu) serta diberi stempel
“SALINAN”.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy)
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi
atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
4. Sub Bagian Hukum dan Humas bertanggung jawab dalam
penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi
dan jumlah halamannya.
5. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
Sub Bagian Hukum dan Humas.
E. Pemeliharaan Dokumen
1. Tim Akreditasi secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian
semua dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Sub Bagian Hukum dan Humas menarik dokumen tersebut,
diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir
3. Sub Bagian Hukum dan Humas menyimpanan dokumen yang sudah tidak
berlaku untuk selanjutnya diserahkan kepada Sub Bagian Kepegawaian
dan TU agar dimusnahkan sesuai dengan kategori dan prosedur
pemusnahan dokumen.
F. Perubahan Dokumen
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Tim Akreditasi, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan
tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan
perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan
Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
mencabut dokumen yang sebelumnya ada pada unit tersebut.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus
diterbit ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang
tidak berlaku dikembalikan pada Sub Bagian Hukum dan Humas.
8. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap /
stempel “KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu
atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama
dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
9. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan
ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi
kadaluarsa.
G. Pemusnahan Dokumen
1. Tim Akreditasi mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen
yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing
melalui memo.
2. Tim Akreditasi menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah
disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur
3. Atas perintah Direktur, staf Sub Bagian Kepegawaian dan TU
melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita acara

28
PANDUAN AKREDITASI
 pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar
dokumen yang Dimusnahkan

29
PANDUAN AKREDITASI
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA DIBUKTIKAN, namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Pimpinan RS juga perlu staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu RS dalam
menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi RS.

30
PANDUAN AKREDITASI