Ileus Obstruktif et causa Hernia Inguinalis Sinistra

Haswinanti Wilda 102012443

Yuan Alessandro Suros 2013009

Thena Artika Anggun 102013422

Theresia Cesa Puteri Wongkar 102014027

Priyaveda Janitra 102014047

Dewi Dyanwahyuni 102014107

Erica Sander 102014196

Lum Gah Meng 102014253

F5
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 56942061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Ileus merupakan penghalang separa atau sepenuhnya di usus kecil dan/atau usus
besar. Kata ‘ileus’ berasal dari perkataan Latin dari colic. Terdapat dua tipe obstruksi
intestine yaitu: mekanikal dan non-makanikal. Obstruksi mekanikal disebabkan oleh terdapat
sumbatan secara fisik di usus dan massa di dalamnya tidak boleh melewati kawasan
obstruksi. Keadaan ini berlaku apabila usus membelit diri sendiri (volvulus) atau akibat
daripada hernia, pertumbuhan jaringan yang abnormal atau terdapat benda asing di dalalm
intestine.1
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah
suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang
diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.2
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis dan Hernia
Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis, sesuai
dengan kasus yang diberikan. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

1
indirect yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia
indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari
lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu
keluarnya terletak di sebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis
dikarenakan kelainan congenital meskipun ada yang didapat.2,3

Anamnesis
Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat
penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan
lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan
diagnosis. Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap
keluarga atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk
diwawancarai, misalnya dalam keadaan gawat-darurat, afasia akibat stroke dan lain
sebagainya.
Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit
dalam keluarga, anamnesis susunan system dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial
ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).4
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, nama orang tua atau
suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan
agama.
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke
dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan
indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang
berobat. Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan mendapatkan data-data, yaitu waktu
dan lamanya keluhan berlangsung; sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak,
perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah atau berkurang, dan
sebagainya; lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah;
hubungannya dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan sore, atau
sebaliknya, atau terus menerus tidak mengenal waktu; hubungannya dengan aktivitas,

2
misalnya bertambah berat jika melakukan aktivitas atau bertambah ringan bila beristirahat;
keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau
keluhan yang bersamaan dengan serangan; apakah keluhan baru pertama kali atau sudah
berulang kali; faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat
atau meringankan serangan; apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita
keluhan yang sama; riwayat perjalanan ke daerah endemis untuk penyakit tertentu;
perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa; upaya yang
telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien;
juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang sedang diderita.
Riwayat penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan
adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.
Tanyakan pula apakah pasien pernah menderita kecelakaan, menderita penyakit berat dan
menjalani operasi tertentu, memiliki riwayat alergi pada obat-obatan dan makanan tertentu,
dan lain-lain.
Riwayat penyakit keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter,
familial atau penyakit infeksi.
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan. Perlu
ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam sehari-hari seperti masalah
keuangan, pekerjaan, dan sebagainya. Kebiasaan pasien juga harus ditanyakan, seperti
merokok, memakai sandal saat bepergian, minum alcohol, dan sebagainya. Selain itu juga
pada pasien yang sering bepergian, perlu ditanyakan apakah baru saja pergi dari tempat
endemik penyakit infeksi menular. Dan yang tidak kalah pentingnya adalah lingkungan
tempat tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, tempat
pembuangan sampah, ventilasi, dan sebagainya.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dimulai dengan melihat pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan
mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis
lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kita lihat, penderita disuruh batuk.
Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal
dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut
adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung
muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.5,6

3
Palpasi dapat menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri digunakan
tangan kiri , pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:5,6
o Zieman’s Test
Jari ke 2 diletakkan di atas annulus internus (terletak diatas ligamentum inguinale
pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum). Jari ke 3 diletakkan di atas
annulus eksternus (terletak diatas ligamentum inguinale sebelah lateral
tuberkulum pubikum). Jari ke 4 diletakkan di atas fossaovalis (terletak dibawah
ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh
batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada
ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas.
o Thumb Test
Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang di antara ibu jari dan
jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat
ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada hubungan dengan canalis
inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat
ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan
canalis inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk
untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.
o Finger Test
Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi
kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser
sampai kuku berada di atas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke
dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka
akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat
dipastikan selanjutnya akan berada dalam canalis inguinalis. Bila terdapat hernia
inguinalis lateralis, terasa impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis
maka teraba dorongan pada bagian samping jari.
Auskultasi akan terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi
hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus dan
perkusi berbunyi timpani jika isi kantung hernia adalah gas.6
Pemeriksaan Penunjang

4
 Sebenarnya untuk kasus hernia inguinalis, tidak ada pemeriksaan penunjang spesifik
yang perlu dilakukan. Cukup dengan benjolan yang terlihat dari pemeriksaan fisik, diagnosa
sudah bisa ditegakkan.5
 Herniografi
Dalam teknik ini, 50 - 80 mL medium kontras iodin positif di masukkan
dalam peritoneal dengan menggunakan jarum yang halus. Pasien berbaring dengan
kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25o. Tempat yang kontras di daerah
inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong
terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik,
medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir
tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung
muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung
medial yang menonjol dari fossa suprapubik.6,7
 Ultrasonografi Teknik
Ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.5-7
 Tomografi Komputer
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi.5
Working Diagnosis

Ileus Obstructive et causa Hernia Ingunalis Sinistra

 Adhesi, hernia dan tumor.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas:
 Hernia bawaan atau congenital
Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai
akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine. Paten prosesus
vaginalis adalah salah satu contohnya.7,8
 Hernia dapatan atau akuisita. Terdapat dua tipe hernia akuisita :7,9
a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
 Struktur yang menembus dinding abdomen. Contoh: seperti pembuluh darah
femoralis yang melalui kanalis femoralis.
 Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti
pada regio lumbal.
 Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti
pada umbilicus.

5
 b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,
seperti pada laparatomi dan trauma tusuk.
 Hernia diberi nama menurut letaknya, umumanya diafragma, inguinal, umbilical,
femoral, dan lain-lain.9
 Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi : Riwayat
alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan.
Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat
menutup beberapa tahun setelah lahir.9
Diferensial Diagnosis

1. Hernia Femoralis
Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung ligamentum.
Pada hernia femoralis, leher hernia terletak di bawah dan lateral terhadap ujung medial
ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.7
2. Hernia Inguinalis Stanggulata7
a. Suplai darah untuk isi hernia terputus. Terdapat oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan
jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut; dan sebagai
konsekuensinya peningkatan tekanan vena.
b. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Mukosa usus terlibat dan dinding usus
menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong
dan dari sana menuju pembuluh darah.
c. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong
hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial
menyebabkan peritonitis.
3. Ileus Paralitik atau Adinamik7
a. Pada pemeriksaan fisik, peristaltik dihambat dari permulaan dan menyebabkan bising
usus negatif.
b. Foto rontgen memberikan hasil herring bone (gambaran seperti duri ikan).
4. Limfadenopati7
a. Demam
b. Terdapat pembengkakan kalenjar limfe menandakan adanya infeksi bakteri.
Etiologi

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu: peninggian tekanan intra abdomen yang berulang seperti

6
kelebihan berat badan, sering mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan
ukuran badan, sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing, adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus, batuk yang kronis dikarenakan
infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi, kehamilan dan terjadinya ascites. Selain itu,
adanya kelemahan jaringan/otot dan tersedianya kantong sejak dari bayi turut menyebabkan
hernia inguinalis.8
Epidemiologi

75% dari seluruh kasus hernia adalah hernia abdominal di inguinal (lipat paha).
Hernia inguinal dapat juga terjadi di daerah lainnya, dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau
daerah perut lainnya. Kasus hernia inguinalis indirect lebih sering terjadi berbanding hernia
inguinalis direct dengan nisbah 2:1. Hernia inguinalis paling sering terjadi pada pria
berbanding wanita dengan nisbah, pria:wanita (7:1) dengan bertambahnya usia, risiko terjadi
hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai
melemah akibat faktor usia.8

Patogenesis

Secara patofisiologi, faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan
otot dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau
hernia inguinalis medialis. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral,
khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan
strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.
Hernia inguinalis lateralis menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.
Disebut indirek karena keluar malalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan canalis
inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke
skrotum.7,8
Penatalaksanaan

A. Konservatif6-8
Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh lagi.
 Reposisi
Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam
cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang lembut dan
pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara

7
 memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan
pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang
lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan
pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian
hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 mL supaya pasien tidur,
posisi tidur trendelenburg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika gagal
tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya.
 Suntikan
Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik berupa
alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami
sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum
peritonei.
 Sabuk hernia
Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang masih kecil dan menolak
dilakukan operasi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia
yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur
hidup.
B. Operatif8,9
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Berikut merupakan indikasi operasi.
1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek.
2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan lebih dari 6
kg. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis
rnaksimum 200cc. Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah
ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5% dengan epinefrin.6
3 Tahap Operasi pada Hernia
1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi ke
cavum abdominalis.
2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada
conjoint tendon.
3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan lokus
minnoris resistentiae.
Operasi pada Hernia Inguinalis Lateralis

8
 Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan
sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis
internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung kebutuhan), biasanya 5-
8cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20cc.
Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis
muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding depan canalis inguinalis. Kira-kira 2 cm
cranial ligamentum inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus.
Di dalam canalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster.
Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus dibersihkan atau
dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah
caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian
dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka
lalu dijepit dengan klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan
ke cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher
hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar
(karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong
tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah
conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada,
perlu dilakukan hernioplasty.
Komplikasi

Komplikasi timbul dalam sekitar 10 persen pasien yang menjalani herniorafi

inguinalis. Jarang dilaporkan penempatan jahitan yang kurang hati-hati pada pembuluh darah
iliaka eksterna atau femoralis. Nervus ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat cedera yang
diikuti perasaan baal dan parestesi diatas daerah kulit ini. Jarang arteria spermatika terancam,
yang menyebabkan orkitis iskemik dan atrofi testis. Jika vas deferens cedera selama operasi,
maka perlu dilakukan anastomosis ujung ke ujung. Cedera usus, vesika urinaria, dan ureter
jarang ditemukan.

Pasca bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan perlu katerisasi. Perdarahan
skortum bisa timbul dan mungkin diperlukan operasi ulang untuk pengendalian. Tetapi
hematoma dapat sembuh sendiri dan dapat direabsorbsi. Infeksi pada luka dapat timbul dalam
sekitar 2 persen pasien setelah herniorafi.10

Prognosis

9
 Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia.
Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti
nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.

Pencegahan

Menjaga berat badan ideal, konsumsi makanan berserat tinggi, mengangkat benda
berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangkat benda berat dan berhenti merokok.
Kesimpulan
Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui
daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi
di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada
umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis
medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/
hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya
lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada hernia
inguinalis lateralis, processus vaginalis peritonei tidak menutup (tetap terbuka). Komplikasi
yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan
segera adalah dengan operasi.
Daftar Pustaka
1. Beers, Mark H, Berkow R. In the merck manual of diagnosis and therapy. Ileus. Section
3, Chapter 25. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2004.p.2.
2. Seibert A. Understanding hernia the basic.
3. Cuscgeri, Giles, Moosa. Essentials surgical practice. 1st ed. Department of Surgery: St.
James University Hospital, London; 2002.p.263.
4. Bickley LS. Anamnesis. Bates’ guide to physical examination and history taking.
International edition. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health;
2009.p.30-5.
5. Palanivelu C. Operative manual of laparoscopic hernia surgery. 1st ed. GEM Foundation;
2004.p.39-58.
6. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WK, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed.
Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2000.p.313-7.

10
7. Dr. P. Bhatia, Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by stepapproach). 1st
ed. New Delhi: Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute;
2003.
8. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah.1st ed. Jakarta: EGC; 1997.p.700-18.
9. Henry MM, Thompson JN. Principles of surgery. 2nd ed. Elsevier Saunders; 2005.p.431-
45.
10. David CS. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC; 2013.h.238.

11