Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :


Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan : / /
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP/Promprev
Nomor HP : Golongan Darah : (O/A/B/AB)

Pemeriksaan :

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur
biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis
yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program
JKN.

Pasien/ Keluarga

( )
No. Telp :
Formulir Klaim Pelayanan Primer
-
Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis : Tanggal lahir :
Nomor Kartu Peserta : Umur :
NIK : Tanggal Pelayanan : / /
Nama : Jenis Pelayanan : RJTP/RITP
Jenis Kelamin : Alamat :
Nomor HP :

Keluhan pasien saat datang ke FKTP :

Anamnesa :

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh

Tanda Vital : Mata : Paru :

Kesadaran : Suhu :
Sistole : Diastole : Hidung : Jantung :
Resp.Rate : Heart Rate :
Tinggi Badan : BB :
Lingkar Perut : IMT : Telinga : Abdomen :

Orofaring : Ekstremitas Atas :

Leher : Ekstremitas Bawah :

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Radiologi
Electrocardiogram :
Riwayat Alergi
Diagnosa Primer : Terapi :
Medikamentosa :
Diagnosa Sekunder Non Medikamentosa :
BMHP :
Tindakan (Prosedur) :
Prognosa
JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan :
Biaya Yang Diajukan :
Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan.

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri :

Anda mungkin juga menyukai