No.

Rekam Medis :
RENCANA ASUHAN PASIEN Nama :
(PLAN OF CARE) Tgl Lahir : (Lk/Pr)
RSU Imelda
Pekerja Indonesia
Tanggal/Pukul ……………/……..WIB Hari:………… ……………/……..WIB Hari:………… ……………/……..WIB Hari:…………
Diagnosis kerja
Masalah kebutuhan
(prioritaskan)
Kewaspadaan Standar Airbone Standar Airbone Standar Airbone
Kontak Droplet Kontak Droplet Kontak Droplet
Tim Dokter
DPJP:………………………………. DPJP:………………………………. DPJP:……………………………….
Tim: Tim: Tim:
 ……………………………  ……………………………  ……………………………
 ……………………………  ……………………………  ……………………………
 ……………………………  ……………………………  ……………………………
Pemeriksaan Laboratorium :…………………. Laboratorium :…………………. Laboratorium :………………….
Radiologi :…………………. Radiologi :…………………. Radiologi :………………….
Prosedur/Tindakan
Nutrisi Diet:……………. Diet:……………. Diet:…………….
Batasan cairan YA TIDAK Batasan cairan YA TIDAK Batasan cairan YA TIDAK
Aktivitas Tirah baring total Tirah baring total Tirah baring total
Tirah baring parsial Tirah baring parsial Tirah baring parsial
Mandiri Mandiri Mandiri
Pengobatan Sesuai IMR Sesuai IMR Sesuai IMR
Revisi pengobatan Revisi pengobatan Revisi pengobatan
………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
…………………………………........... …………………………………................... …………………………………...................
………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
Keperawatan Observasi asuhan keperawatan Observasi asuhan keperawatan Observasi asuhan keperawatan
Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan
Prosedur keperawatan Prosedur keperawatan Prosedur keperawatan
Kolaborasi dengan medis Kolaborasi dengan medis Kolaborasi dengan medis
Tindakan rehabilitasi
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
medik
Konsultasi
Sasaran
Nama dan Paraf
Dokter
RM - 102
RM - 202