Anda di halaman 1dari 26

FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104
Jember
Website : htt p://www.unmuhjember.ac.id E mail :
Kantorpusat@unmuhjember.ac. id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Melati Tgl. Pengkajian : 16 Septermber 2019

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Umur : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Janda
Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat Asal : Jember

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


a. Keluhan utama : kaki nyeri
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan : belum ada
3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU
a. Status kesehatan secara umum : saat ini klien mengatakan kakinya sakit setelah jatuh
terpeleset di kamar karena merasa lantainya licin, nyeri terasa linu, bertambah saat
dibuat jalan.
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak: klien mengatakan tidak pernah
mempunyai penyakit yang parah
c. Penyakit akut yang diderita : hipertensi
d. Riwayat MRS, pembedahan : tidak pernah
e. Riwayat penggunaan obat/jamu : saat ini klien minum obat-obatan dari klinik, dahulu
klien minum jamu-jamuan dan obat-obatan warung
f. Alergi : tidak ada
g. Riwayat jatuh: ada kemarin
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit akut /degeneratif yang diderita oleh keluarga : orangtua klien tidak memiliki
penyakit degerenatif.
5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan : klien menikah dan suami meninggal.
b. Riwayat pekerjaan terdahulu : klien menjadi pedagang
c. Hobi dan aktifitas yang disukai : klien menyukai menyuci piring
d. Pola kebiasaan : klien dari bangun tidur langsung menunaikan ibadah shalat, lalu
melakukan aktifitas seperti menyapu dan mandi kemuadian sarapan dan istirahat. Siang
hari klien akan makan siang dan melaksanakan ibadah sholat. Sore hari klien mandi
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
dan makan malam. GERONTIK

e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal : keadaan tempat tinggal klien sedikit


berantakan. Klien membersihkan tempat tidur sendiri
f. Jejaring sosial: klien sering bertengkar dengan teman sekamarnya.
g. Cakupan asuransi kesehatan : klien tidak memiliki asuransi kesehatan

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum : klien mengeluh sakit kaki karena jatuh kemarin
b. Tanda – Tanda Vital : TD: 140/80 mmHg, N: 90x/m, RR: 20 x/m, suhu: 36,6o C
c. Integument : kulit keriput dan bersih, warna kulit sawo matang
d. Hematopoetic : tidak ada perdarahan abnordmal
e. Kepala : rambut beruban sebagian, bersih, menyebar rata, rontok
f. Mata : konjungiva merah muda, sklera putih, klien masih mampu
melihat dengan jelas. Tampak meringis dan meng”aduh” kesakitan
g. Telinga : bersih
h. Hidung : bersih
i. Mulut dan tenggorokan : gigi beberapa tanggal, gusi tidak berdarah, tidk ada masalah
di mulut dan tenggorokan
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
k. Pernafasan : inspeksi: dada barrel chest. palpasi: fokal fremitus menyebar
dikedua paru, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan. Perkusi: sonor. Auskultasi:
vesikuler
l. Punggung : tulang belakang klien lordosis, tidak ada nyeri
m. Cardiovaskuler : inspeksi: ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: ictus cordis
teraba di ics 5. Perkusi: redup. Auskultasi: s1 s2 tunggal
n. Gastrointestinal : klien mengatakan belum BAB tadi pagi, BU: 10 x/m,
timpani.
o. Perkemihan : BAK 5x sehari, klien masih mampu merasakan miksi, tapi
kadang tidak
p. Genitalia : bersih
q. Persarafan : klien masih dapat melihat dengan jelas, dapat mencium bau
minyak telon, dapat menggerakkan bola mata ke bawah, dapat menggerakkan bola mata
ke samping, dapat merubah mimik wajah, dapat mendengar dengan baik, dapat menelan
makanan, dapat menjulurkan lidah
r. Muskuloskeletal : klien dapat menggerakkan ekstimitas secara bebas, kekuatan
otot ekstimitas atas dan bawah 5 5 5, perubahan gaya berjalan, tampak selalu memijat
kaki kanan

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB : 39 kg TB : 150 cm BBI: 45 kg
BBI: (TB-100)- 10%
: (140-100)- 10%
: 50-5
: 45 kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan, 2
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
b. Penurunan BB selama 3 bulan terakhir GERONTIK 3
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan terakhir? 2
0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 0
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index 2
0 = BMI kurang dari 19a
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas 0
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 10
Interpretasi : nutrisi normal
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN


TUG = 20 detik
Interpretasi : risiko tinggi jatuh

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL


a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15 15
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 10
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 90
Interpretasi : tingkat ketergantungan ringan
Petugas mengatakan Mbah M sering jatuh karena sering mondar mandir ke
kamar mandi

b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0√
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1√
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1√
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghanngatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata 1
tempat tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1√
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1√
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0√
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0√
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
H. Manajemen keuangan GERONTIK
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1√
2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam 1
mengatur rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0

Skor 5
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
a. MMSE
NO. TES NILAI NILAI
MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 0
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 0

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3 1
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

4 ATENSI DAN KALKULASI 5 0


Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 0


Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas

6 BAHASA 2 2
7 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 1 1
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 3 3
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah
9 menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 1 0
10 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1 0
11 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 0
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL 30 7
Gangguan kognitif berat
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
b. SPSMQ GERONTIK

Benar Salah Nomor Pertanyaan


Salah 1 Tanggal berapa hari ini?
Salah 2 Hari apa sekarang?
Salah 3 Apa nama tempat ini?
Salah 4 Di mana alamat Anda?
Salah 5 Kapan Anda lahir?
Salah 6 Berapa umur Anda?
Salah 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
Salah 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Benar 9 Siapa nama ibu Anda?
Salah 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
9 Jumlah

Kerusakan intelektual berat


a. Klien mengeluhkan sering lupa tempat meletakkan barang beberapa menit
sebelumnya
b. Petugas mengatakan mbah M pikun
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI


Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas
? (tidak)
Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut
1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya
2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1)
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1)
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 )
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Tidak (1)
Skor total 6
Interpretasi : normal

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL


a. Agama yang dianut : islam
b. Aktifitas ibadah yang dilakukan sholat dan dzikir
c. Hambatan dalam beribadah : tidak ada
d. Yang dirasakan saat tidak dapat menunaikan ibadah : merasa tidak tenang
e. Makna dan tujuan hidup : mempersiapkan diri untuk menghadapi kematian
f. Persepsi tentang kematian : semua pasti akan mati, namun takut melihat orang dekat
meninggal
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

13. PENGKAJIAN SOSIAL


Uraian Skor
1 ADAPTATION 2
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya
saat saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu
atau mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung
saya untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan
perasaan dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan
waktu bersama
Skor total 9
Interpretasi : fungsi normal
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

ANALISIS DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
16/09/2019 DS: Nyeri akut Usia lanjut
a. klien mengatakan kakinya sakit
setelah jatuh terpeleset di kamar Penurunan
karena merasa lantainya licin, nyeri keseimbangan
terasa linu, bertambah saat dibuat tubuh
jalan.
DO: Jatuh
a. Wajah meringis dan meng”aduh” (agen cidera
kesakitan biologis)
b. Perubahan gaya berjalan
c. Tampak selalu memijat kaki kanan Proses
inflamasi

16/09/2019 DS: Konfusi kronik Degenerasi


c. Klien mengeluhkan sering lupa tempat neuron
meletakkan barang beberapa menit koligenik
sebelumnya
d. Petugas mengatakan mbah M pikun Kekusutan
DO: neurofibliar
a. Skore MMSE 7 (gangguan kognitif yang difus
berat)
b. Skore SPSMQ 9 salah (kerusakan Gangguan
intelektual berat) neoroligis
c. Klien berusia 81 th (Lansia)
d. Klien sering bertengkar dengan teman
sekamarnya

16/09/2019 Risiko jatuh Usia lanjut


DS:
a. Klien mengeluh sakit kaki karena jatuh Penurunan
kemarin fungsi otot
b. Petugas mengatakan Mbah M sering
jatuh karena sering mondar mandir ke
kamar mandi Riwayat jatuh
DO:
a. Penurunan kekuatan extremitas bawah Risiko jatuh
b. Skore MMSE 7 (gangguan kognitif
berat)
c. TUG= 20 detik (risiko tinggi jatuh)
d. Riwayat jatuh
e. Lordosis
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF
16/09/2019 1. Konfusi kronik yang berhubungan dengan demensia Yolanda
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Risiko jatuh yang berhubungan dengan gangguan fungsi
kognitif
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN GERONTIK

TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL


16/09/201 Konfusi kronik T: kemampuan mengingat klien 1. Lakukan manajemen demensia 1a. Kepercayaan klien mampu
9 berhubungan dengan meningkat setalah dilakukan a. Bina hubungan saling meningkatkan keberhasilan dalam
gangguan neurologis tindakan keperawatan selama percaya memberikan terapi
ditandai dengan skore 4x24 jam b. Gunakan bahasa yang 1b. Memudahkan komunikasi
MMSE 7, SPMSQ 9, mudah dipahami dalam pemberian asuhan
lanjut usia KH: keperawatan.
a. Mampu untuk c. Lakukan terapi senam 1c. Senam otak adalah serangkaian
mengidentifikasi orang, otak latihan gerakan tubuh sederhana
waktu dan tempat secara yang dilakukan untuk merangsang
akurat otak kiri dan kanan (dimensi
b. Mampu menyampaikan lateralis), meringankan atau
kembali informasi yang merelaksasi bagian depan dan
disimpan sebelumnya belakang otak (dimensi
pemfokusan),
2. Monitoring dan evaluasi
a. Kemampuan dalam 2a. Indikator awal dalam menilai
mengidentifikasi orang, perkembangan demensia klien
waktu dan tempat
b. Kemampuan dalam 2b. Indikator keberhasilan terapi
menyampaikan informasi yang diberikan
yang disimpan
sebelumnya
3. Lakukan pendidikan kesehatan 3. pengetahuan merupakan modal
tentang cara meningkatkan daya utama dalam perubahan sikap dan
ingat perilaku secara permanen
16/09/201 Nyeri akut yang T: nyeri klien berkurang setelah 1. Lakukan manajemen nyeri FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK
9 berhubungan dengan dilakuakan tindakan keperawatan a. Menghindari faktor 1a. Mengurangi penyebab
agen cedera fisik dalam waktu 4x 24 jam penyebab nyeri terjadinya iritasi
KH: b. Lakukan teknik nafas 1b. Mampu mengalihkan rasa nyeri
a. ekspresi wajah klien dalam sambil dan menenangkan
terlihat tenang mengucapkan
b. skala nyeri 0 -1 astaufiruallahiladzim
c. tanda-tanda vital dalam
c. lakukan kompres hangat 1c. Kompres hangat memberikan
rentang batas normal:
TD: sistol 100-120 mmHg pada area yang nyeri efek vasodilatasi pembuluh darah,
Diastol 60-100 mmHg sehingga memberikan efek
Nadi 60-100 x/menit relaksasi
RR 16-20x.menit 2. Lakukan monitoring dan evaluasi
Suhu 36,5-37,5°C terhadap
a. ekspresi wajah 2a. Indikator objektif seseorang
mengalami rasa tidak nyaman
b. TTV dan keadaan umum 2b.Perubahan tanda tanda vital
berpengaruh terhadap tingkat nyeri

c. PQRST 2c. Sebagai indikator untuk


menentukan intensitas nyeri
3. Lakukan pendidikan kesehatan 3.Pengetahuan merupakan modal
mengenai cara mengatasi nyeri utama dalam perubahan sikap dan
dimata perilaku secara permanen
16/09/201 Risiko jatuh yang T: Risiko jatuh dapat terarasi 1. Lakukan manajemen risiko jatuh FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
1a.Meminimalisir terjadinya jatuh
dalam waktu 3x24 jam GERONTIK
9 berhubungan dengan a. Temani klien dalam berjalan
gangguan fungsi b. Berikan penerangan yang
KH:
kognitif memadai 1b. Meminimalisir terjadinya jatuh
- Jatuh tidak terjadi c. Berikan alat bantu
- Modifikasi lingkungan
sekitar jalan/tongkat 1c. Membantu lansia untuk berjalan
- TUG 0-13 detik d. Lakukan modifikasi 1d. Mencegah risiko jatuh lansia
lingkungan agar lebih aman

2. Observasi
a. TUG 2a. Menilai kemungkinan jatuh
pada klien
b. Aktifitas yang dilakukan 2b. Menjaga klien agar aman
klien beraktifitas
c. Lingkungan 2c. Lingkungan dapat menjadi
faktor penyebab lansia jatuh
3. Pendidikan kesehatan
a. Ajarkan kegunaan tongkat 3a. Pengetahuan dapat mengubah
pola hidup lebih paten
dan Anjurkan untuk selalu
menggunakan tongkat.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK
IMPLEMENTASI

TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF


16/09/2019 1 (1a) a. Melakukan bina hubungan saling percaya Yolanda
R/ klien kooperatif terhadap petugas
kesehatan.
1 (1b) b. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti. R/ klien mengerti pertanyaan
yaang disampaikan oleh perawat dan
mampu menjawab pertanyaan perwat
3 (1a) c. Menemani klien berjalan. R/ klien merasa
aman dan berterimakasih
3(2a) d. Mengkaji TUG. R/ TUG 20 dtk: risiko
tinggi jatuh
2 (1b) e. Melakukan teknik nafas dalam sambil
mengucapkan astaufiruallahiladzim.
R/ pasien kooperatif, nyeri berkurang
3 (1d, 2c) f. Melakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman. R/ lantai tidak licin
2 (3) g. Memberitahu klien untuk istirahat dulu
saat nyeri kaki kambuh. R/ klien
mengangguk
2 (1c) h. Melakukan kompres hangat pada daerah
kaki yang nyeri. R/ klien kooperatif,
mengatakan nyeri berkurang
2 (2c) i. Memonitor PQRST. R/ klien mengatakan
masih nyeri, nyeri saat digerakkan, skala
nyeri 3
2 (2a,b) j. Evaluasi TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 90,
RR 20x/m, suhu 36,60C, ekspresi
meringis, tampak memegang area yang
sakit
1 (1d) k. Memberi stimulus kepada klien yaitu
menyebutkan nama perawat, tempat
tinggal klien dan hari, dan menyuruh klien
mengingatnya. R/klien kooperatif
1 (1c) l. Melakukan terapi senam otak selama 10
menit.R/ klien kooperatif
1 (2a) m. Monitoring dan evaluasi setelah
dilakukannya terapi. R/ klien mengatakan
lupa nama perawat, dan klien tidak
mampu menyebutkan nama perawat
tempat tinggal dan hari
3 (2b) n. Memonitor aktifitas klien. R/ klien
melakukan aktifitas mandiri, tidak terjadi
jatuh. Jalan tampak membungkuk
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Implementasi HariGERONTIK
ke-2

TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF


17/09/2019 1 (1a) a. Melakukan bina hubungan saling percaya Yolanda
R/ klien kooperatif terhadap petugas
kesehatan.
1 (1b) b. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti. R/ klien mengerti pertanyaan
yaang disampaikan oleh perawat dan
mampu menjawab pertanyaan perawat
3 (1a) c. Menemani klien berjalan. R/ klien merasa
aman dan berterimakasih
3(2a) d. Mengkaji TUG. R/ TUG 18 dtk: risiko
tinggi jatuh
2 (1b) e. Melakukan teknik nafas dalam sambil
mengucapkan astaufiruallahiladzim.
R/ pasien kooperatif, nyeri berkurang
3 (1d, 2c) f. Melakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman. R/ lantai tidak licin
2 (3) g. Memberitahu klien untuk istirahat dulu
saat nyeri kaki kambuh. R/ klien
mengangguk
2 (1c) h. Melakukan kompres hangat pada daerah
kaki yang nyeri. R/ klien kooperatif,
mengatakan nyeri berkurang
2 (2c) i. Memonitor PQRST. R/ klien mengatakan
nyeri berkurang, nyeri saat digerakkan,
skala nyeri 2
2 (2a,b) j. Evaluasi TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 88,
RR 19x/m, suhu 36,50C, ekspresi rileks
1 (1d) k. Memberi stimulus kepada klien yaitu
menyebutkan nama perawat, tempat
tinggal klien dan hari, dan menyuruh klien
mengingatnya. R/klien kooperatif
1 (1c) l. Melakukan terapi senam otak selama 10
menit.R/ klien kooperatif
1 (2a) m. Monitoring dan evaluasi setelah
dilakukannya terapi. R/ klien mengatakan
Yolanda dengan bantuan, dan klien tidak
mampu menyebutkan nama perawat
tempat tinggal dan hari
3 (2b) n. Memonitor aktifitas klien. R/ klien
melakukan aktifitas mandiri, tidak terjadi
jatuh. Jalan tampak membungkuk
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Implementasi hariGERONTIK
ke-3

TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF


18/09/2019 1 (1a) a. Melakukan bina hubungan saling percaya Yolanda
R/ klien kooperatif terhadap petugas
kesehatan.
1 (1b) b. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti. R/ klien mengerti pertanyaan
yaang disampaikan oleh perawat dan
mampu menjawab pertanyaan perwat
3 (1a) c. Menemani klien berjalan. R/ klien merasa
aman dan berterimakasih
2 (1b) d. Melakukan teknik nafas dalam sambil
mengucapkan astaufiruallahiladzim.
R/ pasien kooperatif, nyeri berkurang
3 (1d, 2c) e. Melakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman. R/ lantai tidak licin
2 (3) f. Memberitahu klien untuk istirahat dulu
saat nyeri kaki kambuh. R/ klien
mengangguk
2 (2c) g. Memonitor PQRST. R/ klien mengatakan
nyeri berkurang, nyeri saat digerakkan,
skala nyeri 2
2 (2a,b) h. Evaluasi TTV: TD: 130/70 mmHg, N: 84,
RR 20x/m, suhu 36,50C, ekspresi rileks
1 (1d) i. Memberi stimulus kepada klien yaitu
menyebutkan nama perawat, tempat
tinggal klien dan hari, dan menyuruh klien
mengingatnya. R/klien kooperatif, klien
mengatakan lupa nama perawat
1 (1c) j. Melakukan terapi senam otak selama 10
menit.R/ klien kooperatif
1 (2a) k. Monitoring dan evaluasi setelah
dilakukannya terapi. R/ klien mengatakan
yolanda dengan bantuan, dan klien tidak
mampu menyebutkan nama perawat
tempat tinggal dan hari
3 (2b) l. Memonitor aktifitas klien. R/ klien
melakukan aktifitas mandiri, tidak terjadi
jatuh. Jalan tampak membungkuk
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Implementasi hariGERONTIK
ke-4

TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF


19/09/2019 1 (1a) a. Melakukan bina hubungan saling percaya Yolanda
R/ klien kooperatif terhadap petugas
kesehatan.
1 (1b) b. Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti. R/ klien mengerti pertanyaan
yaang disampaikan oleh perawat dan
mampu menjawab pertanyaan perwat
2 (1b) c. Melakukan teknik nafas dalam sambil
mengucapkan astaufiruallahiladzim.
R/ pasien kooperatif, nyeri berkurang
3 (1d, 2c) d. Melakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman. R/ lantai tidak licin
2 (3) e. Memberitahu klien untuk istirahat dulu
saat nyeri kaki kambuh. R/ klien
mengangguk
2 (2c) f. Memonitor PQRST. R/ klien mengatakan
nyeri berkurang, nyeri saat digerakkan,
skala nyeri 2
2 (2a,b) g. Evaluasi TTV: TD: 130/70 mmHg, N: 88,
RR 19x/m, suhu 36,40C, ekspresi rileks
1 (1d) h. Memberi stimulus kepada klien yaitu
menyebutkan nama perawat, tempat
tinggal klien dan hari, dan menyuruh klien
mengingatnya. R/klien kooperatif, klien
mengatakan lupa nama perawat,
mengatakan “Yolanda” dengan dibantu
1 (2a) i. Monitoring dan evaluasi setelah
dilakukannya terapi. R/ klien mengatakan
yolanda dengan bantuan, dan klien tidak
mampu menyebutkan nama perawat
tempat tinggal dan hari
3 (2b) j. Memonitor aktifitas klien. R/ klien
melakukan aktifitas mandiri, tidak terjadi
jatuh. Jalan tampak membungkuk
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF


16/09/2019 1 S: klien mengatakan lupa nama perawat Yolanda
15.00
O:
a. Klien tidak mampu mengidentifikasi
orang, tempat dan hari
b. Klien tidak mampu menyampaikan
kembali informasi yang telah diberikan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen demensia
a. Bina hubungan saling percaya
b. Gunakan bahasa yang mudah
dipahami
c. Lakukan terapi senam otak
d. Berikan stimulus sebelum
dilakukan terapi senam otak
2. Monitoring dan evaluasi
a. Kemampuan dalam
mengidentifikasi orang, waktu dan
tempat
b. Kemampuan dalam
menyampaikan informasi yang
disimpan sebelumnya

15.00 2 S: klien mengatakan masih nyeri, nyeri saat


digerakkan, skala nyeri 3
O:
a. wajah meringis
b. TD: 140/80 mmHg, N: 90, RR, 20x/m,
suhu 36,60C
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen nyeri
a. hindari faktor penyebab nyeri
b. Lakukan teknik nafas dalam
sambil mengucapkan
astaufirullahiladzim
c. lakukan kompres hangat pada area
yang nyeri
2. lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
a. ekspresi wajah
b. TTV dan keadaan umum
c. PQRST
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
15.00 3 S:klien mengatakan GERONTIK
tidak jatuh

O:
a. Tampak menggunakan tongkat
b. Jalan tampak membungkuk
c. klien melakukan aktifitas mandiri
d. TUG: 20 dtk, risiko tinggi jatuh
A: risiko jatuh masih terjadi
P : lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan Manajemen Risiko Jatuh
a. Kaji ulang adanya faktor-faktor risiko
jatuh pada klien
b. Dampingi dan bantu klien melakukan
aktifitas
c. Lakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman
2. Lakukan monitoring terhadap
a. TUG
b. Aktifitas yang dilakukan klien
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
EVALUASI hari ke-2GERONTIK
TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF
17/09/2019 1 S: klien mengatakan “Yolanda” dengan bantuan Yolanda
15.00
O:
a. Klien mampu mengidentifikasi orang,
dengan bantuan perawat
b. klien tidak mampu menyebutkan nama
perawat tempat tinggal dan hari
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen demensia
a. Bina hubungan saling percaya
b. Gunakan bahasa yang mudah
dipahami
c. Lakukan terapi senam otak
d. Berikan stimulus sebelum
dilakukan terapi senam otak
2. Monitoring dan evaluasi
a. Kemampuan dalam
mengidentifikasi orang, waktu dan
tempat
b. Kemampuan dalam
menyampaikan informasi yang
disimpan sebelumnya

15.00 2 S: klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri saat


digerakkan, skala nyeri 2
O:
a. wajah rileks
b. TD: 130/80 mmHg, N: 88, RR, 19x/m,
suhu 36,50C
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen nyeri
a. hindari faktor penyebab nyeri
b. Lakukan teknik nafas dalam
sambil mengucapkan
astaufirullahiladzim
c. lakukan kompres hangat pada area
yang nyeri
2. lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
a. ekspresi wajah
b. TTV dan keadaan umum
c. PQRST
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
15.00 3 S:klien mengatakan GERONTIK
tidak jatuh

O:
a. Tampak menggunakan tongkat
b. Jalan tampak membungkuk
c. Aktifitas mandiri
d. TUG 18 dtk, risiko tinggi jatuh
A: risiko jatuh masih terjadi
P : lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan Manajemen Risiko Jatuh
a. Kaji ulang adanya faktor-faktor risiko
jatuh pada klien
b. Dampingi dan bantu klien melakukan
aktifitas
c. Lakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman
2. Lakukan monitoring terhadap
a. TUG
b. Aktifitas yang dilakukan klien
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
EVALUASI hari ke-3
GERONTIK

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF


18/09/2019 1 S: klien mengatakan lupa nama perawat Yolanda
15.00
O:
a. Klien mampu mengidentifikasi orang,
dengan bantuan perawat
b. klien tidak mampu menyebutkan nama
perawat tempat tinggal dan hari
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen demensia
a. Bina hubungan saling percaya
b. Gunakan bahasa yang mudah
dipahami
c. Lakukan terapi senam otak
d. Berikan stimulus sebelum
dilakukan terapi senam otak
2. Monitoring dan evaluasi
c. Kemampuan dalam
mengidentifikasi orang, waktu dan
tempat
d. Kemampuan dalam
menyampaikan informasi yang
disimpan sebelumnya

15.00 2 S: klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri saat


digerakkan, skala nyeri 2
O:
a. wajah rileks
b. TD: 130/70 mmHg, N: 84, RR, 20x/m,
suhu 36,5
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen nyeri
a. hindari faktor penyebab nyeri
b. Lakukan teknik nafas dalam
sambil mengucapkan
astaufirullahiladzim
c. lakukan kompres hangat pada area
yang nyeri
2. lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
a. ekspresi wajah
b. TTV dan keadaan umum
c. PQRST
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
15.00 3 S:klien mengatakan GERONTIK
tidak pernah jatuh

O:
a. Tampak menggunakan tongkat
b. Jalan tampak membungkuk

A: risiko jatuh masih terjadi


P : lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan Manajemen Risiko Jatuh
a. Kaji ulang adanya faktor-faktor risiko
jatuh pada klien
b. Dampingi dan bantu klien melakukan
aktifitas
c. Lakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman
2. Lakukan monitoring terhadap
a. TUG
b. Aktifitas yang dilakukan klien
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
EVALUASI hari ke-4GERONTIK

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF


19/09/2019 1 S: klien mengatakan “Yolanda” Yolanda
15.00
O:
a. Klien mampu mengidentifikasi orang,
dengan bantuan perawat
b. klien tidak mampu menyebutkan nama
perawat tempat tinggal dan hari
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan manajemen demensia
a. Bina hubungan saling percaya
b. Gunakan bahasa yang mudah
dipahami
c. Lakukan terapi senam otak
d. Berikan stimulus sebelum
dilakukan terapi senam otak
2. Monitoring dan evaluasi
a. Kemampuan dalam
mengidentifikasi orang, waktu dan
tempat
b. Kemampuan dalam
menyampaikan informasi yang
disimpan sebelumnya

2 S: klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri saat


15.00
digerakkan, skala nyeri 2
O:
c. wajah rileks
d. TD: 130/70 mmHg, N: 88, RR, 19x/m,
suhu 36,4
A: masalah teratasi
P: rencana tindakan dihentikan
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
15.00 3 S:klien mengatakan tidak GERONTIK
jatuh

O:
a. Tampak menggunakan tongkat
b. Jalan tampak membungkuk
c. Aktifitas klien mandiri

A: risiko jatuh masih terjadi


P : lanjutkan rencana tindakan
1. Lakukan Manajemen Risiko Jatuh
a. Kaji ulang adanya faktor-faktor risiko
jatuh pada klien
b. Dampingi dan bantu klien melakukan
aktifitas
c. Lakukan modifikasi lingkungan agar
lebih aman
2. Lakukan monitoring terhadap
a. TUG
b. Aktifitas yang dilakukan klien