LAPORAN PRESCRIBING ERROR

DEPO FARMASI : .................................

BULAN/TAHUN : .................................

JENIS PRESCRIBING ERROR

TIDAK ADA
IDENTITAS
NAMA IDENTITAS BERAT
PASIEN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA NAMA OBAT TIDAK ADA TIDAK ADA ERROR/
HARI KE NO. RESEP NAMA PASIEN NO MR PASIEN RUANG NAMA TULISAN DOKTER TIDAK BENTUK JUMLAH BADAN DAN NAMA BERUPA TIDAK ADA WAKTU/ CARA / TERJADI TERJADI TIDAK
BERAT
RAWAT/POL DOKTER TIDAK TINGGI PASIEN
RESEP (TIDAK LENGKAP SEDIAAN / OBAT / BADAN SINGKATAN / DOS S OBAT FREKUENSI RUTE DUPLIKASI INTERAKSI ERROR
IKLINIK LENGKAP BADAN
TERBACA JELAS) (NAMA, NO
SALAH SALAH (UNTUK PASIEN SALAH SALAH / SALAH PEMBERIAN PEMBERAN OBAT
(NAMA, SIP,
MR, TANGGAL ANAK) (UNTUK
PARAF) PASIEN
LAHIR)
KEMOTERAPI)

1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TOTAL

Pengumpul Data

Nama Jelas
KETERANGAN:
º PADA KOLOM RESEP DITULIS ANGKA" 1" JIKA TERJADI ERROR, ANGKA "0" JIKA TIDAK TERJADI
º PADA KOLOM ERROR/TIDAK ERROR DITULIS ANGKA "1" JIKA MINIMAL ADA 1 JENIS PRESC IBING E OR
º PADA KOLOM ERROR/TIDAK ERROR DITULIS ANGKA "0" JIKA SAMA SEKALI TIDAK ADA ERROR