NIP :
Nama :
T.T.L :
Alamat :
Nama yang tersebut diatas benar- benar tergolong kategori keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : BONMUTI
MENGETAHUI Pada tanggal : 2018
CAMAT AMFOANG TENGAH KEPALA DESA BONMUTI