REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE T

OBRA/AREA:

DATOS DEL TRABAJAD

APELLIDOS: Pinzon Guzman

C.C. No: 89,455,321 EDAD:

FRENTE: campo grande FECHA DE INGRESO No

DIRECCION DOMICILIO: Chimiti corregim

TELEFONO DOMICILIO: 3214567789 SALARIO MENSUAL:

EPS A LA QUE PERTENECE: salud total AFP A LA QUE PERTEN

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 220 dias ANTIGÜEDAD E

OFICIO QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

EN CASO DE ACCIDENTE DE TRANSITO DILIGENCIAR LICENCIA No:

PROPIETARIO DE LA PROPIEDAD AFECTADA

(accidente Ambiental o a la propiedad):

DIRECCION O AREA AFECTADA:

INFORMACIÓN SOBRE EL INC

EVENTO: ACCIDENTE DE TRABAJO (LTI) x

(MATI )
(RDI)
DAÑO AL MEDIO AMBIENTE
NTI: Lesion sin tratamiento. FA:Lesion con tratamiento de primeros auxilios. MATI: lesion con tratamiento medico. LTI: Lesion con perdida de tiempo. R

FECHA DEL ACCIDENTE 22 de junio 2019

JORNADA DE TRABAJO EL DIA DEL HORA DE INICIO DE LA LABOR

Diurna
INCIDENTE: MOMENTO DEL IN
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OBRA/AREA:

EN CASO DE ACCIDENTE DE TRANSITO

VEHÍCULO DE LA EMPRESA: PLACA: NA

OTRO VEHÍCULO: PLACA: NA

DESCRIPCION DEL INCIDE

LUGAR DEL INCIDENTE (Caracteristica del área, labores continuas, etc)

Campamento de la locació

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE ( Describir como ocurrio sin asumir causas, ni dar diagnósticos médicos)

Pedro es empleado de mantenimiento lo cual recibio orden de su jefe de sección para efectua
procedio a usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la averia, pedro

OBSERVACIONES RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE (uso de medidas de control, reaccion del pe

la reacción de las brigadas personal capacitado y entrendos en primero

SE INFORMO DE MANERA OPORTUNA EL INCIDENTE: SI

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OBRA/AREA:

SI FUE UN INCIDENTE DE TRABAJO

EL TRABAJADOR REQUIRIÓ ATENCIÓN MEDICA SI x NO

TIEMPO QUE TARDO EN RECIBIR ATENCION MEDICA DESDE EL MOMENTO DEL INCIDENTE:

IPS DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN MEDICA:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

TIPO DE LESIÓN: GOLPEADO CAÍDA x ATRAPAMIENTO SOBRE ESFUERZO

AGENTE QUE OCASIONO O PUDO

LOCATIVO x HERRAMIENTAS
OCASIONAR LA LESIÓN:

VALOR ESTIMADO DEL ACCIDENTE:

CALIFICACION DEL EVENTO (Según procedimeinto)

PERSONAS QUE PRESENCIARON E

NOMBRE Y APELLIDO
Rafael aguirrre Alm

SI FUE UN ACCIDENTE A LA PROPIEDAD O AL MED

CONTAMINACION

IRREPARABLE MAYOR LOCALIZADA LEVE

POR QUÉ OCURRIO?

DESCRIBA LAS PÉRDIDAS QUE SE EVIDENCIAN:

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OBRA/AREA:

CAUSA RAIZ?

VALOR ESTIMADO DEL ACCIDENTE: NA

Nombre de quien realiza la investigacion: NA

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OBRA/AREA:

ANALISIS DE CAUSAS-ACCIENTE D

CAUSAS INMEDIATAS QUE DIERON ORIGEN AL INCIDENTE:

Hacer inoperable los instrumentos de
1 Actos Sub-estandar/inseguros seguridad
Posicionamiento inadecu

Manejo de equipo sin tener autorizacion Remocion de los instrumentos de seguridad Levantamiento inadecua

x Inefectividad de las advertencias Uso de equipos defectuosos Bajo influencia del alcoh

x Falta de asegurar y/o Exceso de confianza Uso inadecuado de EPP Realizar mantenimiento

Operación de manejo a velocidad inadecuada Cargamento inadecuado Broma pesada

CAUSAS BÁSICAS QUE DIERON ORIGEN AL INCIDENTE:

Capacidad física/fisiologica inadecuada Capacidad Mental/sicologica inadecuada Tension

x Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc Temores y fobias Herida o enfermedad

Amplitud del movimiento corporal reducida Disturbios emocionales Fatiga debido a la carga

Capacidad limitada para mantener posiciones corporales Enfermedad Mental Fatiga debido a la falta d

Sensibilidad a sustancias o alergias Stress Fatiga debido a la sobrec

Sensibilidad a los extremos sensitivos (Tº, sonido, etc) Análisis erroneo de la actividad Exposicion a los extremo

Deficiencia de la visión Coordinación mala Insuficiencia de Oxigeno

Deficiencia de la audicion Tiempo de reaccion lento Variacion de la presión a

Otras Deficiencias sensitivas (tacto, gusto,olfato, equilibrio) Poca aptitud mecánica Movimiento restringido

Incapacidad respiratoria Poca aptitud de aprendizaje Insuficienca de azucar e

Otras incapacidades físicas permanentes Fallo de la memoria Drogas

x Incapacidades temporales Supervisión y dirección deficientes Ingen

Relaciones jerarquicas poco claras o
Motivación deficiente x conflictivas
Evaluación insuficiente d

Asiganación de responsabilidad poco clara o

Se premia el desempeño inadeuado Consideración deficiente
conflictiva
Estándares, especificaci
Se castiga el desempeño adecuado Delegación insuficiente o inadecuada
deficientes
Dar políticas, procedimientos, prácticas o
Faltan incentivos Control inadecuado de la
pautas de acción inadecuadas
 REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE T

OBRA/AREA:

Dar objetivos, metas, normas que se

Frustracción excesiva Evaluación de condicion
contraponen
Programación o planificación del trabajo
Agresión inapropiada Herramient
deficiente

Instrucción, orientación y/o preparación

Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo Evaluación deficiente de
deficiente

Entrega de documentos de referencia,

Consideraciones inadecu
Tratar inapropiadamente de evitar la incomodidad instrucciones y publicaciones de
himanos/ergonómicos
asesoramiento inadecuados

Identificación y evaluación de exposiciones a

Tratar inapropiadamente de captar la atención Estándares o especificac
pérdidas deficientes

Falta de conocimiento en el trabajo de

Presión inapropiada de los compañeros Disponibilidad inadecuad
supervisión/administración
Ubicación inadecuada del trabajador, de
Ejemplar inapropiado de la supervisión acuerdo a sus cualidades y a las exigencias Ajuste/repacion/mantenim
que demanda la tarea
Medición y evaluación deficientes del
Deficiento retroalimentación del desempeño Salvamento y exclamacio
desempeño
Retroalimentación deficiente o incorrecta en Inadecuada remoción y r
Deficiente esfuerzo del comportamiento adecuado
relación del desempeño inapropiados

Incentivos inapropiados de producción Ab

Conducta inapropiada pe

Conducta inapropiada no

Nombre de quien realiza la investigación: Supervisor Bianeth Lima Devia

Equipo investigador: Supervisor Copasst

Supervisor
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OBRA/AREA:

ACCIONES CORRECTIVAS (Basadas en las

ACCIONES CORRECTIVAS

Procedimiento de trabajo seguro con escalera portatiles

Escalera de plataforma
Inspección y mantenimiento de las escaleras portatiles
Escalera de extensión tiene la mejor longitud
Escalera de tijera con auto soporte tiene peldaños planos y soportes inclinados
Estar capacitado y entrenado en trabajos en altura
Contar con el equipo de trabajo en altura(eslinga,gancho,linea de vida verticales,mecanismo de anclaje
medidas de prevención,medidas de control, advertir o evitar caidad de personas y objetos cuando traba
en alturas,mosqueton, persona autorizada,para despues recibir capacitación y todo este listo
persona competente de identificar peligros en donde se relizan los trabajos en altura
y tiene autorización para aplicar medidas correctivas los riesgos asociados de inmediato

INVESTIGACIÓN

ACCIONES PROPUESTAS POR: ACCIONES APRO

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: Roberto Luna Sura NOMBRE:

CARGO: Director OBRA CARGO:
FECHA: 6/25/2019 FECHA:

SEGUIMIENTO (es diligenciado por quien a

ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

AC Exámenes médicos como requisito previo para trabajo en altura, Disponibilidad de Arnés
Establecer capacitaciones sobre trabajos en altura
Acciones Preventivas
 REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE T

OBRA/AREA:

Anplicar cobertura de los examenes medicos para el personal en tareas que puede ser afectadas
Determinar si se pueden modificar las tareas, -ubicar linea de vida o puntos de anclaje en punto acceso
frecuente
Revisar programas y contenidos de capacitaciones de otros temas
Aplicar capacitacion de trabajo en altura

CIERRE DE LA INVESTIGACIÓN
- FUE EFICAZ? (ISO 14001 - ISO 9001): -FUE EFECTIVA? (OHSAS 18001):
SI x NO SI x NO
SI NO FUE EFECTIVA O EFICAZ PROPONER NUEVA ACCION
OBSERVACIONES :

ANEXAR REGISTRO FOTOGRÁFICO DEL SUCESO

 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

ATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE: Pedro Pablo

38 años SEXO: M x F

Noviembre 15 2018 CARGO: Obrero

Chimiti corregimiento de villavicencio

O MENSUAL: $ 980,000

AFP A LA QUE PERTENECE Colpatria

ANTIGÜEDAD EN LA LABOR 65 dias

Arreglo de techo por averación

NA FECHA DE EXP: NA

NA

ACIÓN SOBRE EL INCIDENTES

PRIMEROS AUXILIOS (FA)

DAÑO A LA PROPIEDAD
INCIDENTE NTI)

LTI: Lesion con perdida de tiempo. RDI: Lesion con trabajo restringido o modificado

HORA: 3:00 PM DIA: Viernes

DE INICIO DE LA LABOR QUE REALIZABA EN EL

7:00 AM x PM
MOMENTO DEL INCIDENTE:
 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

CIDENTE DE TRANSITO DILIGENCIAR

NA MARCA: NA

MARCA: NA

CRIPCION DEL INCIDENTE

ampamento de la locación

diagnósticos médicos)

e de sección para efectuar una reparación de una averia en el techo del campamento,pedro
a reparar la averia, pedro cae de la escalera sufre fractura de pierna derecha

de control, reaccion del personal capacitado o competente)

y entrendos en primeros auxilios,Evacuación atendieron de inmediato

X NO FECHA: 22 de junio 2019

 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

DENTE DE TRABAJO RESPONDER:

RECIBIÓ ATENCIÓN MEDICA : SI x NO

NTO DEL INCIDENTE: 30 minutos

Hospital de villacencio

Pierna derecha

FRICCION CONTACTO CONTACTO ELECTRO-

SOBRE ESFUERZO
CORTANTE QUIMICO

MAQUINAS VEHÍCULOS ACCESORIOS MATERIALES

QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

CARGO CC
Almacenista 67678456

PROPIEDAD O AL MEDIO AMBIENTE NA

 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

Cargo: NA
 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

CAUSAS-ACCIENTE DE TRABAJO

Condicones Sistema de advertencia

Posicionamiento inadecuado 2
Subestandares/inseguras inadecuada
Peligro de explosion o
Levantamiento inadecuado Protecciones y barreras inadecuadas
incendio

Bajo influencia del alcohol y/o drogas Equipo de proteccion inadecuado Desorden:manejo deficiente

Herramienta, material o equipo Exposiciones altas Tº, ruido

Realizar mantenimiento a los equipos en movimiento x defectuoso o radiaciones

Broma pesada Congestion o acción restringida Ventilacion inadecuada

Iluminacion Deficiente Corriente eléctrica

Tension física o fisiológica Tension mental o sicologica Falta de conocimiento

Herida o enfermedad Sobrecarga emocional x Falta de experiencia

Fatiga debida a la carga o velocidad de
Fatiga debido a la carga o duracion de la tarea Orientacion deficiente
la tarea mental
Demandas externas de opinicón Adiestramiento inicial
Fatiga debido a la falta de descanso
/decisión inadecuado

Rutina, monotonía, demnada para Deficiente modernizacion del

Fatiga debido a la sobrecarga sensitiva
vigilancia o eventual adiestramiento

Demandas extremas de concentracion

Exposicion a los extremos de Tº Indicaciones mal entendidas
/percepción

Insuficiencia de Oxigeno Actividades sin sentido o degradantes Falta de habilidad

Variacion de la presión atmosferica Direcciones que causan confunsión Instrucción inical diferente

Movimiento restringido Peticiones conflictivas Practica insuficiente

Insuficienca de azucar en la sangre Preocupacion por problemas x Ejecución poco frecuente

Drogas
Falta de preparacion/
Frustración
asesoramiento
Ingenieria Inadecuada
Deficiencia en las adquisiciones
Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas Mantenimiento deficiente
(compras)
Especificaciones deficientes sobre los
Consideración deficiente de factores ergonómicos/humanos Preventivo inadecuado
requerimientos
Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño Investigación inadecuada respecto a Evaluación de las
deficientes material/equipos necesidades
Modalidad o ruta de embarque
Control inadecuado de la construccion Lubricación y servicio
inadecuada
 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

Inspección de recepción y aceptación

Evaluación de condiciones operacionales inadecuada x deficiente
Ajuste/ensamblaje

Comunicación inadecuada de las

Herramienta y equipo inadecuado Limpieza o pulimiento
informaciones sobre seguridad y salud

Evaluación deficiente de necesidades y riesgos Manejo inadecuado de los materiales Corretivo inadecuado

Consideraciones inadecuadas de factores Almacenamiento inadecuado de los Comunicación de

himanos/ergonómicos materiales necesidades

Estándares o especificaciones inadecuadas Transporte inadecuado de materiales x Planeamiento del trabajo

Identificación deficiente de los puntos

Disponibilidad inadecuada Examen de las unidades
peligrosos

Disposición inadecuada de salvamento

Ajuste/repacion/mantenimiento deficiente Subsistución de partes
y/o desechos

Normas de trabajo
Salvamento y exclamacion inadecuada Uso y desgaste
deficientes
Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes / Desarrollo inadecuado de
Planificación inadecuada
inapropiados normas

Comunicación inadecuada
Abuso y maltrato Inspección y control deficiente
de las normas

Manutención inadecuada de
Conducta inapropiada permitida por la supervisión Carga o proporcion de uso deficiente
las normas

Uso por parte de personas no

Conducta inapropiada no permitida por la supervisión calificadas, sin preparación y para
propositos indebidos

ma Devia Cargo: Supervisor HSE

firmas:
 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

TIVAS (Basadas en las causas analizadas)

FECHA PROPUESTA
RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
Jefe Supervisor 6/25/2019
Jefe Supervisor 6/26/2019
Jefe Supervisor 6/26/2019
Jefe Supervisor 6/26/2019
inclinados supervisor copasst 6/26/2019
supervisor HSE 6/25/2019
es,mecanismo de anclaje Supervisor HSE 6/28/2019
s y objetos cuando trabaja supervisor HSE
ión y todo este listo supervisor HSE
abajos en altura supervisor HSE
s de inmediato supervisor HSE

INVESTIGACIÓN

ACCIONES APROBADAS POR:

FIRMA:

NOMBRE: Luis Felip Figueroa

CARGO: Coordinador HSE
FECHA: 6/25/2019

iligenciado por quien aprueba las acciones)

FECHA DE
RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
nibilidad de Arnés Admon
Coordinación HSE
 Versión: 5
Implementación: agosto 11 2018
E ACCIDENTE DE TRABAJO Código: HSE-F-91
Tipo Documento: Formato

uede ser afectadas Admon

nclaje en punto acceso Coordinación HSE

emas Coordinación HSE

Coordinación HSE

CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD
FIRMA:
Miguel Angel Sarmiento
NOMBRE:
FECHA: 6/28/2019