PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN UNTUK

POPULASI TERTENTU
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara bio, psiko, sosial dan
spiritual dengan tetap harus memperhatikan pasien dengan kebutuhan khusus dengan
melakukan penilaian secara individual serta harus dapat mewakili semua populasi yang ada
diantara nya pada pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang
kronis dan intens, infeksi atau penyakit menular. Pada semua kasus ini pasien dan keluarga
sangat ketergantuangan bantuan pada pemberi pelayanan kesehatan khusus nya rumah sakit.
Pelayanan kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan penangan yang tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko, serta perlu mendokumentasikan pelayanan secara tim
untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
Dengan disusun buku pedoman ini maka diharapkan dapat membantu meningkatkan
mutu pelayanan di seluruh aspek rumah sakit sampai pada tingkat manajemen dan dapat
mengurangi kesalahan dalam meningkatkan kepuasan bagi pasien dan keluarga yang
mendapatkan pelayanan.

B. PENGERTIAN
1. Pasien adalah seorang individu yang mencari perawatan medis
2. Dewasa muda adalah seorang individu yang masih produktif
3. Rentan adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mudah terjangkit atau
terkena penyakit yang disebabkan oleh menurun nya daya tubuh seseorang
4. Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun laki-laki yang telah berusia 60
tahun ke atas.
5. Pasien dengan rasa nyeri kronis dan intens adalah suatu kondisi dimana pasien
merasakan sakit yang hebat secara terus menerus.
6. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien memiliki penyakit
infeksi yang bisa menularkan pada orang lain.
7. Anak dengan ketergantungan bantuan adalah anak yang memerlukan bantuan
dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari.
Pelayanan anak dengan ketergantungan bantuan adalah melayani anak yang
memerlukan bantuan dalam memenuhi kehidupannya sehari-hari.
Pelayanan pasien resiko kekerasan adalah pelayanan terhadap pasien yang dalam
keadaan bahaya atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat kekerasan yang sedang
berlangsung atau kekerasan yang akan datang.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan pelayanan pasien dengan kebutuhan khusus ini diberlakukan
bagi semua staf pemberi pelayanan kesehatan di RS Medika Mulya Wonogiri.
 BAB III
KEBIJAKAN
 BAB IV
TATALAKSANA

Rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanan populasinya seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut usia
yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, pasien dengan infeksi atau
penyakit menular. Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun
oleh kelompok staf medis rumah sakit. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan
kebutuhan khususnya dapat dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhannya,
dengan melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat
diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial

Bila pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan
khusus akan jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan
kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit
apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit pasien dirujuk keluar
rumah sakit. 'sesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dan catat dalam rekam medis pasien.
Berikut ini adalah panduan tatalaksana pelayanan asesmen tambahan ( khusus)
1. Asuhan pasien lanjut usia
Dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh RS Medika Mulya Wonogiri.
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien dan lebih efektif
dalam bentuk pelayanan dan didokumentasikan dalam rekam medis.
2. Pasien dengan rasa nyeri yang intens dan kronis
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
 a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak yang sudah dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka 0-10 :
 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari)
 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
b) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker Face Pain Scale sebagai berikut :

c) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien.
d) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran ( penyebaran, onset, durasi, dan faktor pemicu
c. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
e. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
e) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
f) Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untukmengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
1. Beberapa menit setelah intervensi obat injeksi
2. 2 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3. Tiap 1 shift bila skor nyeri 1-3
4. Setiap 4 jam bila skor 4-6
5. Setiap 2 jam bila skor nyeri 7-10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
g) Tatalaksana nyeri :
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4, asesmen dilakukan 2 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi :
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama (pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi (pengalih perhatian)
h) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
 c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

3. Asesmen Pediatri
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak dan atau bayi sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Keadaan umum :
(1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
(2) Tonus otot normal, meningkat, menurun (flacid)
(3) Respons kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
ii) Kepala
(1) Tanda trauma
(2) Ubun - ubun besar jika masih terbuka : cekung atau menonjol
iii) Wajah :
(1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
(2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
Tahapan asesmen berupa :
1. Identitas : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan
diagnosis
2. Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dll
e) Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) rentang 0-7, semakin tinggi score
semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
a) Akral hangat, kering, merah, pucat dingin
b) Konjungtiva anemis ya/tidak
c) Sklera mata ikterus, hiperemis
d) Panca indera tidak ada gangguan/ada
e) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
f) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
g) Kepala : lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada, ubun-ubun datar/cekung/cembung
h) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
7. Kebersihan bersih, kotor, dan sekret ada/tidak
8. Sosial ekonomi
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua asesmen tambahan didokumentasikan direkam medis meliputi :

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa, menyusun
intervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari pelayanan yang
telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara dokter, perawat, PPK
lain yang memberikan asuhan pasien serta staf rehabilitasi medik pasien.
3. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan pasien
serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.
4. Membuat dokumentasi dalam bentuk rekam medis terhadap pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien baik secara verbal maupun nonverbal.
 BAB V
PENUTUP

Panduan pelayanan pasien ini dibuat untuk menjadi acuan bagi dokter, perawat, petugas
pelayanan kesehatan lain yang memberikan asuhan diantaranya pada pasien anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, dengan nyeri yang kronis dan intens, infeksi atau
penyakit menular dalam melakukan pelayanan kepada pasien di RS Medika Mulya Wonogiri.

Panduan ini mencakup bagaimana cara mengelola pelayanan pasien dengan asesmen
tambahan. Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan layanan asuhan terhadap
pasien di RS Medika Mulya Wonogiri.