Nama Pasien :

RUMAH SAKIT PENGAYOMAN CIPINANG JAKARTA No. RM :

Jalan Raya Bekasi Timur No 170B Jatinegara Tanggal lahir :
Jakarta Timur
SURGICAL SAFETY CHEKLIS
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum induksi anastesi) (Sebelum insisi kulit) (Sebelum pasien keluar OT)
Dilakukan oleh perawat bedah dan perawat / Dilakukan oleh perawat, Dokter Anastesi Dilakukan oleh perawat,
Dokter Anastesi dan Dokter Bedah Dokter Anastesi dan Dokter Bedah

Lakukan Konfirmasi / Verifikasi Konfirmasi kelengkapan tim operasi Konfirmasi secara verbal:
 Identitas ( nama lengkap, tanggal lahir dan  Lengkap  Nama tindakan yang di lakukan
Nomor Rekam Medis )  Tidak lengkap  Kelengkapan instrument, kassa dan
 Cek Gelang Pasien Menyebutkan nama dan peran tim operasi jarum
 Nama Operasi :………………………… 1  Nama jaringan (bila ada ) dan nama
 Lokasi Operasi : ………………….……. 2. pasien
 Inform Consent 3.  Kerusakan alat (bila ada) dan akan
 Nama Operator : ……………………..… 4. / sudah dilaporkan

Menandai daerah operasi Membacakan secara verbal Penangan jaringan:

 YA - Tgl operasi
 Tidak ada jaringan
 TIDAK - Nama , tgl lahir dan No RM pasien (Cek
 Member identitas jaringan
gelang Pasien)
Patologi:
- Prosedur opersi
 YA
- Tempat Insisi di lakukan
- Inform Consent  TIDAK di perlukan

 Mesin anastesi sudah dioeriksa Apakah Antibiotik profilaksis sudah di berikan Throat Pack
kesiapannya dalam 60 menit sebelum operasi  Tidak Ada
 Medikasi sudah di periksa kelengkapannya  TIDAK  Ada dan sudah di lepas
 Pulse oxymetri berfungsi dengan baik  YA, Jenis:…………………………..
Diberikan Jam:………………….

Apakah pasien memiliki Antisipasi kejadian kritis Adakah pesan untuk perawatan di
Alergi yang diketahui Tanyakan pada dr bedah: Recovery Room/ruang rawat/CCU
 YA, Jenis : Adakah kemungkinan tindakan kritis  Tidak Ada
 TIDAK  YA □ TIDAK  Ada, yaitu:
Riwayat Asma Perkiraan lama operasi sudah di ketahui
 YA, terakhir kambuh:  YA □ TIDAK
 TIDAK Adakah persiapan darah
 YA □ TIDAK
Tanyakan pada dr anastesi:
Adakah hal lain pada pasienyang perlu
diperhatikan khusus
 YA □ TIDAK
Untuk Tim Perawat:
 Cek sterilisasi alat (Indikator sterilisasi)
 Cek kesiapan / kondisi peralatan yang harus
di perhatikan
Apakah ada kesulitan jalan nafas atau resiko Foto Radiologi penting sudah dipasang
aspirasi lainnya  YA
 TIDAK  Tidak di perlukan
 YA, dan tersedia alat bantu 
Resiko terjadi perdarahan > 500 ml
 TIDAK
 YA, dan sudah terpasang central asessuntuk
pemberian terapi
Tanggal: Jam Verifikasi: Tanggal: Jam Time Out: Tanggal: Jam Sigh Out

Perawat Bedah, Perawat Anastesi, Dokter Bedah, Dokter Anastesi, Perawat Sirkuler

(……………………..) ( ……………………) (……………………..) (………………………) (…………………………………..)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Dokter Anastesi Perawat Sirkuler,

(…………………………………….) (…………………………)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan