CEK LIST SUPERVISI PELAYANAN RIR

RSU. MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Bulan :
Tanggal
No Materi Supervisi Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Penampilan Petugas
Kelengkapan dan
Kerapian petugas
Kedisiplinan petugas
2 Kebersihan ruangan
Lantai, dinding, pintu,
jendela
Kamar mandi
3 Pelayanan
Edukasi Pasien
Rejek foto
Proteksi radiasi
4 Administrasi
Penginputan data ke
komputer
Penulisan data pasien di
logbook
Penulisan pengambilan
hasil
5 Kerapian ruangan
Arsip dan alat tulis
Peralatan dan meja
pemeriksaan
6 Kondisi Ruangan
Pencahayaan baik
Suhu ruangan < 25◦C
Handscrub
7 Sampah
Kerapian tempat sampah
Pamekasan, …
Supervisor