BERKAS

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

UNTUK MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA

NAMA MAHASIWA : OLFA LARASTIKA

NIM : PO.62.31.3.18.225

JENJANG PROGRAM : Diploma III

AKREDITASI : B

JURUSAN : GIZI

PERGURUAN TINGGI : POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKARAYA

INDEKS PRESTASI : 2,90

ASAL DESA/KELURAHAN : MUARA LAUNG

ALAMAT PERG.TINGGI : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA- KALIMANTAN

TENGAH

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan untuk mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya

Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Murung Raya

 BIODATA
PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN UNTUK
MAHASISWA DARI KABUPATEN MURUNG RAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4 Nomor KTP : 62120369001010001

5 Asal Sekolah (SMA/ SMK/ : SMA NEGERI 1 MURUNG

MAN)

6 Tahun Lulus : 2018

7 Jenjang Program : DIPLOMA

8 Program Studi : DIPLOMA III

9 Jurusan : GIZI

10 Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

PALANGKARAYA

11 Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

12 Alamat Rumah di Tempat : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

mengambil Pendidikan KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

13 Telp. / HP : 0822 5263 0562

14 Nama Ayah/Wali : ASMARIN

15. Pekerjaan Ayah/Wali : SWASTA

16 Nomor KTP Ayah/Wali : 6212032909760001

17 Alamat Ayah /Wali : JL. VETRAN , RT.IX , MUARA LAUANG

18 No HP Ayah/ /Wali : 085348290160

19 Nama Ibu : MALASYAWATI

20. Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

21 Nomor KTP Ibu : 6212032909760001

22 Alamat Ibu : JL. VETRAN , RT.IX , MUARA LAUANG

23 No HP Ibu : 082353022755

24 Desa Asal Mahasiswa : MUARA LAUANG

25 Kecamatan Asal Mahasiswa : MUARA LAUANG

PURUK CAHU ,12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

( OLFA LARASTIKA )
 SURAT PERMOHONAN

Puruk Cahu, 12 OKTOBER 2019

Nomor : Lepas Kepada Yth Bapak Bupati Murung Raya

Sifat : Biasa . Upt. Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Murung Raya
Lampiran : 1 (satu) berkas
di
Perihal : Mohon Bantuan Biaya
Pendidikan untuk Mahassiwa Puruk Cahu
dari Kabupaten Murung Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225
3. Jenjang Program : DIPLOMA III
4. Program Studi : DIII GIZI
5. Jurusan : GIZI
6. Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PALANGKARAYA
a. Nama Perguruan Tinggi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
PALANGKARAYA
b. Status Perguruan Tinggi : NEGERI
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Nama Ketua Prodi : TEGUH SUPRIYONO, STP, M.Si
e. Nama Ketua Jurusan : NILA SUSANTI, M.PH
f. Nama Direktur : DHINI, M.KES
g. Nama Rektor :
7. h. Alamat Perguruan Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-
KALIMANTAN TENGAH
8. i. No.Telp/HP PT : 0536 3221768
9. Tahun Mulai Kuliah :
2018
Alamat Mahasiswa :
JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL.
MENTENG , KEC. JEKAN RAYA ,
 PANGLANGKARAYA
Telp/HP Mahasiswa : 0822 5263 0562

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan perkuliahan

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pimpinan Perguruan
Tinggi yang berwenang mengesahkan;
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (semester awal );
4. Surat Keterangan masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan atau/ tidak sudah
pindah/tidak sudah lulus kuliah;
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit serta mempertanggungjawabkan hasil audit apabila ada
temuan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung
jawaban (LPJ) Penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku tepat pada waktunya;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi tepat pada waktunya;
8. Surat Pernyataan bahwa telah menerima atau tidak bantuan dari pihak lain;
9. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran bagi
Kemajuan Pembangunan di Kabupaten Murung Raya;
10. Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;
11. Surat Rekomendasi Dekan/Ketua Program Studi untuk mendapatkan bantuan dari
pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
12. Surat Keterangan Akreditasi dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan) tentang Akreditasi
Program Studi;
13. Fotocopy Buku Rekening Bank yang dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang
(Kolektif dibikin oleh Dinas Pendidikan dan Bank Kalteng);

Demikian Surat Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Bupati
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

OLFA LARASTIKA

NIM PO.62.31.3.18.225
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA
BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN
BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN HASIL AUDIT APABILA
TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES

PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL.

MENTENG KEC. JEKAN RAYA ,
PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang
berlaku dan bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan
hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang
berwenang.

Puruk cahu ,12 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( OLFA LARASTIKA )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN

MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang
berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Murung Raya, Up. Satuan Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan untuk
mahasiswa dari Kabupaten Murung Raya paling lambat pada tanggal 31 Desember
2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
 ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenang.

PURUK CAHU , 12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( OLFA LARASTIKA )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

 6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan yang bersumber dari APBD Kabupaten Murung Raya, maka
dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada
waktunya,dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya
bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya
kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Kabupaten Murung Raya yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenang.

PURUK CAHU , 12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( OLFA LARASTIKA )
 SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA
DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak/sedang menerima bantuan biaya

pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenang.

PURUK CAHU , 12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( OLFA LARASTIKA )
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN
MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN
PEMBANGUNAN KABUPATEN MURUNG RAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225

3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas

mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstrukstif bagi
kemajuan pembangunan di Kabupaten Murung Raya apabila Pemerintah atau Pemerintah
Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memerlukannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari
pihak yang berwenang.

PURUK CAHU , 12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN
Materai
KEBENARAN DAN
6000
KEVALIDAN
( OLFA LARASTIKA )
DATA PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : OLFA LARASTIKA

2. NIM : PO.62.31.3.18.225
3. Tempat Tgl.Lahir : MUARA LAUNG 29 JANUARI 2001

4. Jenjang Program : DIPLOMA III

5. Program Studi : DIII GIZI

6. Jurusan : GIZI

7. Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

8. Alamat Perg. Tinggi : JL. G OBOS NO.30/32 PALANGKARAYA-

KALIMANTAN TENGAH

9. Alamat Rumah : JL. SISINGAMANGARAJA IV , KEL. MENTENG

KEC. JEKAN RAYA , PALANGKARAYA

10. Telp. / HP : 0822 5263 0562

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data

permohonan bantuan biaya pendidikan yang saya sampaikan/serahkan kepada Satuan
Kerja Pengelola Bantuan Biaya Pendidikan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Murung Raya adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berwenang.
 PURUK CAHU , 12 OKTOBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

( OLFA LARASTIKA )