KOMITE PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)

RUMAH SAKIT HAPSAH

Jl. Urip Sumoharjo No. 10, Watampone. Kodepos 92713
Telp. (0481) 2 911 811 / 082347191810. Email : rshapsah@yahoo.com

Lampiran 1

Nama :

Tempat Bekerja :

Jenis Pelanggaran :

Nomor Pelanggaran :

Hari Terjadinya Pelanggaran :

Jam Terjadinya Pelanggaran :

Pelanggaran Disaksikan Oleh :

Bahwa pada waktu tersebut Saudara/I telah melakukan pelanggaran yang dimaksud. Sebagai
peringatan bahwa pada waktu yang akan datang saudara/I dapat memperbaiki tingkah laku/memelihara
suasana kerja /hubungan kerja yang lebih baik. Bilamana dikemudian hari saudara/I berbuat
kesalahan/pelanggaran yang serupa atau lainnya, maka saya selaku kepala ruangan akan mengambil
tindakan yang lebih tegas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Watampone,

Yang Diberi Peringatan Yang Memberi Peringatan

( ) ( )

Tembusan :

1. Ketua Komite Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

2. Kepala Ruangan
3. Petugas Yang Bersangkutan