2018

PANDUAN PELAYANAN
TAHAP TERMINAL

DI RUMAH SAKIT AMINAH

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat, rahmat dan anugerah
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Pelayanan Tahap Terminal di
Rumah Sakit Aminah ini dapat selesai disusun.

Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak dalam memberikan pelayanan
kepada pasien di Rumah Sakit Aminah.

Kami mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah
memberikan masukan, saran dan kritik serta membantu dalam penyususnan Panduan
Pelayanan Tahap Terminaldi Rumah Sakit Aminah dan semoga panduan ini dapat bermanfaat
untuk Rumah Sakit Aminah.
3
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………………………………. i

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………………………………… ii

BAB I DEFINISI …………………………………………………………………………………………………… 1

BAB II RUANG LINGKUP ……………………………………………………………………………………….. 3

BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………… ………………………………………….. 5

BAB IV DOKUMENTASI …………………………………………………………………………………………… 12

4
 BAB I

DEFINISI

1. Pasien tahap terminal adalah pasien yang mengalami penyakit atau menderita sakit
yang tidak dapat disembuhkan karena kegagalan fungsi organ atau multiorgan
sehingga berada pada tahap akhir kehidupannya

2. Kondisi terminal adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami sakit atau
penyakit yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju proses
kematian

3. Respon pasien tahap terminal bersifat individual, tergantung kondisi fisik,

psikologis dan sosial

4. Kebutuhan pasien pada tahap terminal meliputi pengobatan terhadap gejala

primer, gejala sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis,
sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya
dalam keputusan pelayanan

5. Penyakit yang dapat menyebabkan pasien berada pada tahap terminal adalah
penyakit kronis (gagal ginjal kronis, sirosis hepatis dan gagal jantung, keganasan),
stroke dan kelainan metaboloik berat

6. Pengalaman dekat kematian Near Death Experience (NDEs) adalah keadaan yang
dirasakan sejalan dengan perubahan kondisi fisik yang dialami

7. Kesadaran dekat kematian Near Death Awareness (NDAs) adalah keadaan yang
signifikan menjelang kematian, dapat terjadi tanpa disertai perubahan kondisi
fisik, berfungsi untuk menyiapkan diri menghadapi kematian, dan dialami bila
pasien dalam kondisi sadar penuh

8. Mengelola Akhir Kehidupan ( End of Life) adalah pelayanan tindakanpenghentian

bantuan hidup ( Withdrowinglife support) atau penundaan bantuan hidup
 (Witholding life support).

9. Informed Consentdalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju(consent) atau

ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas,rasional, tanpa paksaan
(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya
sesudah mendapatkan informasi yang cukup (informed) tentang kedokteran yang
dimaksud.

5
10. Perawatan Paliatifadalah upaya medik untuk meningkatkan ataumempertahankan
kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.

11. Kematian adalah kondisi penurunan fungsi organ-organ vital termasuk otak yang
hebat.
6
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pelayanan pasien tahap terminal ini berlaku untuk semua staf dan unit-unit pelayanan
dalam Rumah Sakit Aminah , terutama di ruang perawatan intensif dan ruang perawatan.
Ketepatan pemberian pelayanan harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien,
saat Dokter telah mengidentifikasi pasien tahap terminal dari segi medis dan perawat
mengidentifikasi gejala tahap terminal. Hal ini merupakan tanggung jawab semua staf
rumah sakit, baik klinisi atau admisi.Pasien dalam terminal, dapat mengalami berbagai
masalah, baik fisik, psikologis maupun sosio spiritual. Gambaran masalah yang dihadapi
pada kondisi terminal antara lain :

1. Problem Oksigenasi :

Respirasi ireguler (takipnoe atau bradipnoe), sirkulasi perifer menurun, tekanan darah
menurun, nadi ireguler dan perubahan mental (agitasi, gelisah)

2. Problem eliminasi :

Konstipasi, inkontinensia alvi, retensi urin, inkontinensia urin dan oliguria.

3. Problem nutrisi dan cairan :

Terjadi karena asupan makanan dan cairan yang menurun (malnutrisi dan dehidrasi)
4. Problem suhu :

Pasien merasa kedinginan, akral dingin, membutuhkan selimut. Terjadi karena sirkulasi
ke perifer yang menurun

5. Problem sensori :

Penglihatan menjadi kabur, refleks kornea menurun, sensasi menurun dan

pendengaran menurun.
6. Problem nyeri :

Ambang nyeri menurun, pasien mudah cemas.

7. Problem kulit :

Tirah baring yang lama sering menimbulkan iritasi pada kulit dan apabila tidak
ditangani dengan baik dapat timbul dekubitus. Hal ini dapat dicegah dengan
melakukan tindakan alih baring/perubahan posisi yang teratur pada pasien.

7
Menurut Dr.Elisabeth Kubler-Ross terdapat lima tahap berduka yang dapat terjadi pada
pasien menjelang ajal, yaitu :

1. Denial (pengingkaran)

Pada tahap ini pasien menyangkal dan bertindak seperti tidak terjadi sesuatu, dia
mengingkari bahwa dirinya dalam kondisi terminal. Pasien tidak siap terhadap kondisi
yang dihadapi.

2. Anger (marah)

Pasien melawan kondisi terminalnya, rasa marah ini seringkali sulit dipahami oleh
keluarga/orang terdekat karena dapat dipicu oleh keadaan secara normal tidak
menimbulkan kemarahan. Rasa marah ini sering terjadi karena merasa tidak berdaya,
biasanya terarah pada orang-orang terdekat pasien, contoh tindakannya adalah tidak
mau makan, minum obat dan menolak tindakan medis.

3. Bargaining (tawar-menawar)

Pasien mencoba untuk melakukan tawar-menawar waktu untuk hidup dengan Tuhan
agar terhindar dari kehilangan yang akan terjadi, dapat dilakukan secara terbuka atau
dalam diam. Secara psikologis tawar menawar dilakukan untuk memperbaiki kesalahan
atau dosa di masa lalu.

4. Depression (kesedihan mendalam)

Ketika ajal semakin dekat atau kondisi semakin memburuk, pasien merasa sangat
kesepian, menarik diri sehingga terjadi kesenjangan komunikasi dengan orang lain.

5. Acceptance (Menerima)

Pada tahap ini, pasien mulai memahami dan menerima keadaannya, pasrah pada
keadaan.
Tujuan perawatan pasien pada tahap terminal adalah menghilangkan/mengurangi rasa
kesendirian, takut dan depresi, mempertahankan rasa aman, harkat dan rasa berguna,
membantu klien menerima rasa kehilangan serta membantu kenyamanan fisik.Dari tahap-
tahap tersebut, rumah sakit memberikan pelayanan yang optimal sesuai kebutuhan asuhan
pasien dengan melibatkan peran pihak keluarga pasien menjelang akhir kehidupannya.
Peran perawat dalam setiap tahap ini sangat penting dengan mengamati perilaku pasien
terminal, mengenali pengaruh kondisi terminal terhadap perilaku dan memberikan
dukungan/empati kepada pasien tersebut.

8
 BAB III

TATA LAKSANA

Pelayanan pasien tahap terminal merupakan hal berbeda dengan pelayanan pasien pada
umumnya, baik dari segi tatalaksana pengobatan maupun asuhan yang diberikan.
Pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan penyebab, namun hanya
memberikan rasa nyaman, atau terapi paliatif agar pasien dengan kondisi terminal lebih
nyaman, gejala-gejala yang dirasakan lebih minimal, sehingga siap untuk menghadapi
tahap akhir kehidupannya.

Asuhan yang diberikan perawat bersifat khusus karena pasien tahap terminal memiliki
kebutuhan yang khusus pula, yang mana kerjasama dan dukungan dari keluarga turut
mempengaruhi keberhasilan pelayanan. Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan
pelayanan pasien tahap terminal, untuk itu pengkajian saat pasien datang sangatlah
penting, dengan menggali informasi klinik yang lengkap, meliputi :

1. Anamnesis, auto atau alloanamnesis yang lengkap. Informasi yang digali adalah
keluhan sekarang, dahulu dan riwayat penyakit yang ada pada keluarga. Alloanamnesis
dilakukan pada keluarga terdekat yang serumah dengan pasien.

2. Pemeriksaan fisik secara lengkap dari kepala sampai kaki untuk mengidentifikasi
kelainan-kelainan yang ada, terutama pada organ-organ vital.

3. Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi yang diperoleh dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik lengkap.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang dilakukan diharapkan dokter
dan perawat mampu mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang ada dan
direncanakan asuhan yang tepat, sesuai dengan kebutuhan pasien, meliputi:

1. Bila pasien mengalami nyeri beri analgesik yang sesuai.

2. Libatkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.

3. Libatkan rohaniawan jika pasien dan atau keluarga meminta.

9
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Ada beberapa faktor yang harus dikaji oleh dokter dan perawat untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu pada pasien dengan kondisi terminal, yaitu :

a. Faktor fisik

Gejala fisik yang ditunjukkan antara lain perubahan pada penglihatan, pendengaran,
nutrisi, cairan, eliminasi, tanda-tanda vital, mobilisasi, nyeri. Di ruang perawatan, staf
harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien. Pasien mungkin
mengalami berbagai gejala selama berbulan-bulan sebelum terjadi kematian. Perawat
harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi pada pasien terminal karena hal
tersebut menimbulkan ketidak nyamanan dan penurunan kemampuan pasien dalam
pemeliharaan diri.

b. Faktor psikologis

Perubahan psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat harus
peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien terminal, harus bisa
mengenali ekspresi wajah yang ditunjukkan apakah sedih, depresi, atau marah.
Problem psikologis lainnya muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan,
ajal yang terjadi pada pasien terminal.

c. Faktor Sosial

Perawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi terminal, karena
pada kondisi ini pasien cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin
berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya. Ketidakyakinan dan
keputusan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa mengenali tanda
pasien mengisolasi diri, sehingga dapat memberikan dukungan sosial bisa dari teman
dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani pasien.

d. Faktor Spiritual
Sejalan dengan memburuknya kondisi pasien perawat melibatkan keluarga
mendampingi dan menuntun berdoa, jika perlu pendampingan rohaniawan dapat di
fasilitasi oleh rumah sakit.

10
GEJALA DAN TANDA

Berikut beberapa gejala yang dialami pasien tahap terminal disertai cara memberikan
kenyamanan sebagai suatu rangkaian pelayanan pada pasien dengan kondisi terminal.

Gejala Cara memberikan kenyamanan

Penurunan kesadaran Keadaan awal yang harus diwaspadai dan segera

(mengantuk) menghubungi dokter untuk menanyakan instruksi

Banyak pasien masih bisa mendengar setelah mereka

Menjadi tidak responsive tidak lagi dapat berbicara sehingga perawat harus
berbicara seolah-olah pasien dapat mendengar

Bicaralah dengan tenang untuk membantu

mengembalikan orientasi pasien. Perlahan
Kebingungan tentang waktu
mengingatkan pasien tentang tanggal, waktu dan
tempat dan orang terkasih
orang yang bersama mereka

Biarkan pasien memilih apakah dan kapan harus

Hilangnya nafsu makan makan atau minum. Sediakan es, air atau juice dapat
menyegarkan jika pasien masih bisa menelan. Jaga
penurunan kebutuhan
mulut pasien agar tetap lembab dengan produk
pangan dan cairan
seperti swab gliserin atau lip balm

Jaga agar pasien bersih kering dan senyaman

Kehilangan kontrol kandung
mungkin. Pasien dapat menggunakan kateter atau
kemih atau usus
popok

Hangatkan pasien dengan menggunakan selimut tapi

hindari selimut listrik atau alat pemanas yang dapat
Akral dingin
menyebabkan luka bakar

Rasa nyeri meningkat atau

Identifikasi nyeri dan tentukan derajat nyerinya.
tidak berkurang dengan
Segera hubungi dokter yang merawat untuk segera
pemberian terapi memberi instruksi untuk mengurangi rasa nyeri
sebelumnya

Pernafasan mungkin lebih mudah jika tubuh pasien

Nafas sesak tidak teratur
dibaringkan kesamping dan bantal diletakkan
dangkal atau bising nafas
dibawah kepala dan dibelakang punggung
11
Beberapa perubahan fisik saat kematian telah mendekat :

1. Pasienkurang rensponsif
2. Refleks melambat
3. Pasien tidak dapat mengontrol refleks berkemih dan defekasi
4. Rahang cenderung jatuh
5. Pernapasan tidak teratur dan dangkal
6. Sirkulasi melambat dan ektremitas dingin, nadi cepat dan lemah
7. Kulit pucat
8. Respon terhadap cahaya menurun

Pada saat-saat seperti ini, berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan, didiskusikan kehilangan secara terbuka, dan gali makna pribadi
dari kehilangan. Jelaskan bahwa berduka adalah reaksi yang umum dan sehat Pengetahuan
bahwa tidak ada lagi pengobatan yang dibutuhkan dan bahwa kematian sedang menanti
dapat menyebabkan menimbulkan perasaan ketidak berdayaan, marah dan kesedihan yang
dalam dan respon berduka yang lainnya. Diskusi terbuka dan jujur dapat membantu pasien
dan anggota keluarga menerima dan mengatasi situasi dan respon merekaterhadap situasi
tersebut.

Pasien stadium terminal memerlukan perawatan yang lebih khusus, karena banyaknya
keluhan yang dia rasakan. Keluarga umumnya memasrahkan perawatan dan pengobatannya
di rumah sakit, karena dianggap memang tenaga ahlinya ada disitu, dan keluarga tidak
mengetahui bagaimana merawat penderita. Namun, harus diketahui, pengobatan paliatif
tidak ada batas waktu sampai kapan harus dirawat di rumah sakit, karena hanya
mengobati gejala penyakit saja. Jangka waktu perawatan bisa sangat lama, dan tentunya
memerlukan biaya sangat besar baik untuk penginapan, obat-obatan, tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain. Selain itu keluarga juga akan sibuk karena harus menunggu siang
maupun malam, sehingga harus meninggalkan rumah, keluarga dan pekerjaan.

Memang benar, untuk mengatasi keluhan-keluhan fisik yang dirasakan penderita seperti
rasa nyeri, mual, perdarahan, sakit kepala dan lain-lain memerlukan tenaga dokter dan
perawat. Namun keluhan lain seperti rasa sepi, rasa kesendirian, putus asa, rasa takut,
cemas, rasa ingin dicintai, rasa aman, kebutuhan spiritual, dukungan moral, dukungan
sosial, sangat memerlukan dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitarnya yang dengan
tulus hati mau mendengar, memberikan uluran kasih sayang dan perhatian yang sangat
diperlukan penderita mendekati saat-saat terakhirnya.

12
Perawatan paliatif bukan hanya dapat dilakukan di rumah sakit saja, namun dapat juga
dilakukan di luar rumah sakit yaitu di rumah penderita itu sendiri. Perawatan di rumah
penderita sendiri ini disebut juga home care. Home care dapat dilaksanakan dengan
standar pengobatan seperti di rumah sakit. Untuk dapat melaksanakan perawatan di
rumah ini, perlu kerjasama berbagai pihak yang akan berfungsi sebagai Tim Perawatan
Paliatif Rumah, yaitu dapat dokter di wilayah setempat, dokter Puskesmas atau dokter
keluarga, PKK setempat dan relawan yang ingin membantu dan dibekali pelatihan tertentu
sesuai bidang minat yang sesuai baik bidang perawatan, dukungan spiritual dan dukungan
moral.

PASIEN DENGAN KEPERLUAN AUTOPSI ATAU DONASI ORGAN

Untuk autopsi dan donasi organ Rumah Sakit Aminah tidak dapat menyedikana layanan.
Karena terbatasnya ruangan.

Kami tidak memiliki dokter spesialias forensik yang dapat melayani kasus kekerasan pada
perempuan dan anak.

TATALAKSANA PASIEN TAHAP TERMINAL

1. Lakukan asesmen oleh Dokter:

a. Anamnesis
1) Gejala seperti mau muntah atau kesulitan pernapasan
2) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

3) Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok
agama

4) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan

5) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan

rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien

6) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,

 keluarga dan pemberi pelayanan lain

7) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan

13
 b. Pemeriksaan Umum/ Fisik (head to toe)
1) Keadaan umum(sakit ringan/ sakit sedang/ sakit berat)
2) Kesadaran (apatis/ somnolen/ sopor/ soporokoma/ koma)
3) Tanda – tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, saturasi O2)
4) Pernapasan (frekuensi, Napas cuping hidung, retraksi, alat bantu napas)
c. Pemeriksaan Umum/ Fisik (head to toe)
5) Keadaan umum(sakit ringan/ sakit sedang/ sakit berat)
6) Kesadaran (apatis/ somnolen/ sopor/ soporokoma/ koma)
7) Tanda – tanda vital (Tekanan darah, nadi, suhu, saturasi O2)
8) Pernapasan (frekuensi, Napas cuping hidung, retraksi, alat bantu napas)
d. Diagnosis
1) Diagnosis kerja
2) Diagnosis banding

e. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan (terapi, tindakan, konsultasi,

pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dll)
f. Penilaian pemberian asuhan lainnya (Rehab Medik, Ahli gizi, lain – lain)

2. Lakukan asesmen oleh tenaga keperawatan:

a. Asesmen terhadap:
1) Keluhan utama: mau muntah/ mual/ lain – lain

2) Pernapasan: sesak/ retraksi berat/ menggunakan alat bantu mekanik/

menggunakan O2/ menggunakan O2 NRM/ lain – lain

3) Faktor yang meningkatkan/ membangkitkan gejala fisik: keringat berlebih/

gelisah/ tenang/ lemah

4) Status psikologi pasien/ keluarga: tenang/ cemas/ sedih/ marah/ hiperaktif/

mengganggu sekitar

5) Spritual agama: islam/ protestan/ katholik/ hindu/ budha/ konghucu/ lain – lain
6) Ungkapan keprihatinan yang berhubungan dengan kondisi saat ini: Ya/ Tidak

7) Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan: ya/ tidak; pendampingan

keluarga/ ruang tersendiri atau terpisah/ perawatan di rumah

8) Kebutuhan alternatif pelayanan/ tingkat pelayanan lain: ya/tidak

9) Penerimaan/ tahap – tahap berduka (pasien/ keluarga): denial/ anger/

 bargaining/ depression/ acceptance

b. Masalah Keperawatan (sesuai dengan masalah yang ditemukan)

c. Perencanaan Keperawatan

14
 d. Informasi kepada keluarga mengenai perencanaan pelayanan untuk pengambilan
keputusan
3. Dokumentasikan dalam formulir asesmen awal pasien tahap terminal

4. Lakukan asesmen ulang sesuai asesmen awal serta mengevaluasi manajemen gejala dan
hasil respon pasien terhadap manajemen kemudian dokumentasikan dalam formulir.
15
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua rangkaian pelayanan pada pasien tahap terminal dilakukan secara terkoordinasi dan
terintegrasi dalam suatu rekam medis agar asuhan yang diterima oleh pasien terencana
dengan baik, terpantau sehingga pelayanan yang diberikan dapat secara optimal dan
sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien.

Adapun lembar dokumentasi terkait dengan pelayanan pasien terminal adalah sebagai
berikut:

1. Assesment awal pasien rawat inap

2. Assesment awal pasien tahap terminal

3. Formulir Do Not Resucitate (DNR) unuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi atas
permintaan pasien/keluarga.

4. Asesmen ulang untuk evaluasi pasien tahap terminal ditulis pada catatan teintegrasi
pasien.

Lembar komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) diisi sesuai dengan informasi dan edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga.
16