PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Jalan Donal Cornelius Bangas Nomor 28
Email : uptd.petakbahandang@gmail.com
PetakBahandang 74461

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
TAHUN 2019

DATA RESPONDEN :
Nomor Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

MTBS/SDIDTK
1. Menurut anda apakah perlu dlakukan pemisahan poli untuk pelayanan anak sakit dan
KIA?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
2. Apakah pelayanan anak sakit dilakukan setiap hari atau terjadwal?
a. Setiap Hari
b. Terjadwal
3. Apakah setiap kali periksa perlu dilakukan penimbangan dan pengukuran TB?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut anda perlu dilakukan kunjungan ulang?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
5. Apakah menurut anda perlu anak dilakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang sesuai
umur pada waktu periksa di poli MTBS?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
 REKAPITULASI KUNJUNGAN BALITA SAKIT
DI RUANGAN KIA, KB DAN IMUNISASI
DI UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
TAHUN 2019

JENIS KELAMIN
BULAN JUMLAH
L P
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
JUMLAH

Petak Bahandang, 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan
Puskesmas Petak Bahandang

DIAN AGUSTINA, S. Kep

NIP. 19860809 201001 2 001