LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

POKJA SKP, HPK, MPO DAN KPS

RUANG IGD LANTAI DUA

TANGGAL 19 DAN 20 JULI 2016

PEMBIMBING

dr. SITI AISYAH SAHIDU, SU. M.Kes

 BIMBINGAN KOMITE AKREDITASI RUMAH SAKIT 2016

RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA

Narasumber : dr. Siti Aisyah Sahidu, SU. M.Kes

Materi : Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Tanggal : 19 Juli 2016

Enam sasaran keselamatan pasien :

No Sasaran Keselamatan Pasien Saran
1 Ketepatan identifikasi pasien 1. Setiap pasien rawat inap harus diberi
gelang identitas yang dibedakan
warnanya. Gelang identitas bertuliskan
nama yang dilihat dari kartu identitas
(e-KTP), tanggal lahir bukan umur, dan
nomer Rekam Medis.
2. Pemasangan gelang harus mudah
dibaca oleh petugas, jangan sampai
mengganggu atau menyakiti tangan
pasien saat melakukan pengecekan
sebelum tindakan.
3. Sosialisasi identitas pasien bisa
dilakukan dengan pemasangan banner
/ stiker di dinding RS.
2 Peningkatan komunikasi yang 1. Perintah lisan atau melalui telepon
efektif saat berkonsulttasi dengan dokter
harus menuliskan dengan lengkap apa
yang diperintahkan Dokter
2. Dokter tidak boleh menolak untuk
dihubungi ketika perawat berkonsultasi
tentang pasiennya
3. Baca ulang atau saat dokter telah
menjelaskan terapi obat yang
diberikan, bias jadi terdapat kemiripan
nama obat.
4. Tulislah di formulir hasil pencatatan
tentang hasil pelaporan, isi perintah,
nama pemberi perintah, nama

3 Peningkatan keamanan
yang perlu diwaspadai (high alert)
4 Kepastian tepat-lokasi, tepat
prosedur, tepat-pasien operasi
pelaksana perintah dan tanda tangan
5. Surveyor nanti akan melihat cap
TUBAK
6. Bila perlu, alpabeth diletakkan di nurse
station untuk mengingatkan saat pross
komunikasi
obat 1. Memisahkan antara obat yang
memiliki resiko tinggi atau dapat
menimbulkan kejadian yang tidak
diharapkan dengan obat – obatan
yang tidak memiliki resiko
2. Memberikan label merah atau stiker
untuk obat high alert dipenyimpanan
obat farmasi.
3. Pencampuran obat – obat elektronik
konsentrate harus dilakukan oleh ahli
apoteker jangan dilakukan oleh
perawat. Jika pegawai terbatas,
buatlah SK Direktur tentang
pendelegasian obat yang memerlukan
pencampuran.
4. Pemberian label obat pada seluruh
cairan infuse juga dilakukan untuk
mengetahui obat apa yang
dicampurkan jika ada, tanggal
pemberian dan menempelkan label
high alert jika menggunakan obat yang
berbahaya
5. Saat Tranfusi darah seharusnya
didampingi oleh dokter
1. Blanko time out atau check list harus
di lampirkan di rekam medis untuk
pasien operasi. Agar bisa
memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien.
2. Penandaan lokasi operasi penting
dilakukan
3. Spesialis anestesi harus diketuai oleh

5 Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh
dokter, bukan penata. Jika kesulitan
mencari dokter spesialis anestesi,
minimal saat akhir pekan harus bisa
berada di Rumah Sakit. Fasilitasi
dokter tersebut agar mau untuk
bekerjasama dengan Rumah Sakit
saat akhir pekan sekalipun.
1. Seluruh pegawai RS harus bisa
melakukan Hand hygine. Bila perlu
adakan lomba cuci tangan untuk
mengingatkan dan membiasakan
seluruh pegawai.
2. Pegawai RS harus 50-70% mengikuti
pelatihan PPI dasar atau bisa
diadakan In House Training
3. Tim penguji akan memilih sample dari
lima perawat, lima dokter dan lima
petugas medis lainnya untuk di uji
1. Pemasangan bedsite rel pasien harus
ada
2. Setiap kursi roda yang tidak dipakai
atau disimpan harus dalam keadaan
terkunci
3. Pintu kamar mandi pasien tidak harus
dikunci
4. Pegangan untuk tangga yang licin
harus kanan kiri
5. Stiker resiko jatuh atau lantai licin
harus dipasang ditempat – tempat
tertentu
Narasumber : dr. Siti Aisyah Sahidu, SU. M.Kes
Materi : Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Tanggal : 19 Juli 2016

1. Hak pasien dan keluarga harus dijelaskan dengan edukasi kepada keluarga
dengan jelas. Jelaskan barang – barang penting yang bisa dititipkan dengan
pihak Rumah sakit
2. Sediakan ruang khusus untuk complain atau penganduan dari pasien. Jangan
takut jika pasien complain atau memberikan saran.
3. Membuatkan leafleat tentang Hak dan Kewajiban Pasien yang bisa diletakkan
di nurse station atau admisi rawat jalan. Jangan hanya menyimpan leafleat
dilaci atau lemari.
4. Perbaikan leafleat Hak dan kewajiban pasien yang telah dibuat, judul depan
harus sesuai dengan isi leafleat. Logo dan gambar Rumah sakit di letakkkan
dibelakang.
5. Untuk para tamu yang diundang dari luar, boleh diberi tanda pengenal atau
mengisi buku tamu ketika pertama kali dating memasuki pintu awal Rumah
Sakit.
6. Buatlah Kebijakan SK Direktur untuk pegawai yang menyatakan agar tidak
berhak memberikan ijin berbicara atau menjaga privasi pasien kepada orang
lain.
7. Dokter harus memakai seragam lengkap ditambah dengan papan nama ketika
memeriksa.
8. Ruang edukasi untuk apoteker menjelaskan obat atau ketika memberikan obat
untuk dibawa pulang
9. SK Direktur jika ada keluarga pasien yang ingin didampingi rohaniawan ketika
fase terminasi sesuai agama masing – masing.
10. Membuatkan formulir tentang permintaan privasi untuk pasien yang mau di
besuk.
11. Membuatkan formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
12. Kotak saran harus disediakan, lengkap dengan pulpen dan kertas yang
tersedia.
13. Untuk pasien pulang APS harus diberikan edukasi atau komunikasi, jangan
lupa blanko pasien pulang APS diisi
14. Tugas satpam untuk menertibkan pengunjung dan penunggu harus lebih tegas
15. Clinical Pathway minimal lima item penyakit yang terbanyak, lebih dari itu lebih
baik
16. Buatkan leafleat tentang penyakit sebanyak mungkin yang diletakkan di
masing – masing rawat jalan atau rawat inap
TELUSUR SKP DAN HPK
1. Selokan disamping ICU sebelah kiri jangan sampai tergenang air.
2. Disetiap dinding Rumah Sakit harus dipasang iklan atau poster tentang
Dilarang Merokok, Pentingnya ASI, atau pendidikan kesehatan lainnya. Bisa
juga bersosialisasi tentang tulisan untuk akreditasi.
3. Banner bisa diletakkan disepanjang selasar
4. POT didepan RRI Bedah Zall tidak boleh diletakkan dilantai
5. Buatlah tulisan papan nama Musholla, kamar mandi mushola harus bersih.
6. Jalan akses menuju Poli THT jangan lompat
7. Lantai menuju Poli Tumbang harus bagus
8. Papan tulisan menuju Kantor harus dipasang
9. Ruangan RM bawah menuju kantor bisa dijadikan tempat menerima tamu.
10. Cat ulang tangga kantor
11. Tempat sampah harus ada tulisan organic atau non organik.

RUANG PPAT
1. Tulisan kantor menuju PPAT dipasang
2. Pintu PPAT harus diganti
3. Balngko rawat jalan yang diletakkkan di ruang PPAT harus tersusun rapi

RUANG RM
1. Label APAR dibagian RM belum dipasang
2. Cover Rekam Medis harus menggunakan huruf capital.
3. Isi cover rekam medis harus diganti : Nama sesuai KTP, Tanggal lahir dan No.
RM,jika perlu disertakan formulir pendaftaran agar mempermudah pengisian
data tersebut.
4. Penulisan nomor regestrasi tidak boleh tulis tangan harus dicetak di kolom
sendiri dengan tulisan computer.
5. Pada penulisan ruang rawat inap ditulis dengan huruf capital menggunakan
spidol.
6. Pada setiap kolom harus di isi semua baik jam,nama petugas yang
melaksanakan dan dokter.jika perlu menggunakan cap nama agar
mempermudah melengkapi kolom tanda tangan.
7. Jika ada kolom yang tidak perlu diisi,cukup diberi tanda ( - ).
8. Tulisan dokter harus jelas dan bisa dibaca.
9. Di usahakan mengunakan form sendiri untuk membedakan pasien dengan
manajemen nyeri ketika masuk UGD dengan pasien tidak sadar.
10. Rekam medis dua bulan sebelum penilaian harus lengkap.
11. Lampirkan form time out di rekam medis.
12. Dipilih 15 rekam medis oleh surveyor khususnya untuk kasus berat seperti
kasus-kasus operasi.
13. Setiap rekam medis harus melampirkan form pemberian obat oral dan obat
injeksi.
14. Pada blanko laboratorium harus diisi lengkap
15. Setiap dinding diruangan rekam medis diharapkan membuat diagram SPM data
tahun 2015-2016.

RUANG NEONATUS
1. Setiap kaca tidak boleh dipasang tempelan atau stiker.
2. Hand rub neo tidak boleh diatas rak sepatu.
3. Hand rub harus selalu terisi agar bisa digunakan. Berikan nomer telpon petugas
yang bisa dihubungi jika isi hand rub habis.
4. Wastafel harus mengalir
5. Sepatu tidak boleh masuk ruangan, termasuk semua sepatu petugas.

FARMASI
1. Tempat penyimpanan arsip – arsip yang lama harus ditulis dengan rapi.
2. Tempat stok obat oral seperti paracetamol harus ditulis dengan lengkap dan
tahun subsidinya.
3. Stok untuk meletakkan cairan infuse juga harus ditulis.
4. Penyediaan hexos atau fan untuk ruang obat harus ada, agar stok obat
suhunya sesuai standai.
5. Tempat penyimpanan tas pegawai jangan diatas tempat obat, harus ada
tempat khusus.
6. Rak tempat racikan obat dicat atau diganti
7. Tempat penyerahan obat kepada pasien harus ada papan tulisannya.
8. Untuk penulisan resep obat yang akan diberikan kepada pasien, jangan
menuliskan dosis obat 4 x sehari, melainkan harus ditulis jam berapa harus
mengkonsumsi obat yang benar.
9. Untuk resep putih, data yang tercantum harus nama, tanggal lahir, nama obat
dan dokter yang memberikan resep.
10. Papan nama untuk ruangan farmasi yang melalui rolling door belakang, harus
dibuat “bukan jalan umum”.
11. Papan nama untuk WC umum

RUANG ZALL KB
1. Tissue untuk pengering setelah cuci tangan, sebaiknya menyediakan yang
besar.
2. Selokan didepan ruang zall KB harus dibersihkan, bau masih tercium
3. Jemuran untuk keluarga pasien kebidanan harus dilepas.
4. Pegangan tangan untuk tangga yang licin menuju ruang VIP harus ditambah
satu lagi

RUANG VIP
1. Stiker resiko jatuh ditempel dibagian yang licin
2. Seharusnya, kamar mandi tidak boleh ada BAK mandi lagi
3. Tanaman jangan sampai diletakkan diatas lantai
4. Harus dipasang tulisan Nurse Station di VIP
5. Penambahan pegangan tangga dipintu masuk utama ruang VIP

Narasumber : dr. Siti Aisyah Sahidu, SU. M.Kes

Materi : Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Tanggal : 20 Juli 2016

PRESCRIBING
1. Pada saat visite dokter, harus ada perawat, apoteker dan ahli gizi yang
harus selalu mendampingi dokter.
2. Dokter yang menulis resep haruslah dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca.
3. Buatlah SPO tentang tulisan tangan dokter yang tidak bisa dibaca
4. Review obat harus selalu dilakukan selama satu tahun terakhir. Apakah
penggunaan obat antibiotic harus ditambah atau sesuai dengan stok dari
persediaan obat BPJS
5. TIM formularium RS harus ada di Poli, rawat inap dan IGD
6. Kebijakan SK direktur apabila terdapat penumpukan obat atau obat yang
tidak tersedia di BPJS.
7. Untuk supervisi harus dibuatkan SK, bertugas untuk pengecekan obat
diruangan. Supervisi harus mempunyai catatan sendiri.
8. Anggaran khusus untuk obat – obataan emergency jika stok obat difarmasi
dalam status kosong.

SELEKSI DAN PENGADAAN OBAT

1. Copy resep tidak boleh dilakukan. Jika ada pasien umum yang ingin
membeli obat, ambilkan resep baru kemudian farmasi yang menghubungi
apotek lain yang bekerjasama. Tindakan ini harus dibuat berdasarkan SK
direktur.
2. Edukasi apoteker jika pasien pulang tentang obat yang akan dimakan saat
di rumah.
 3. TV untuk media informasi penunggu obat, leafleat, banner atau poster juga
harus disediakan.
4. Harus lihat juga standar farmasi di Permenkes atau Depkes.
5. SPO bila persediaan obat kosong

PENYIMPANAN
1. Farmasi harus setiap hari melakukan pengecekan obat emergency kepada
shift jaga atau ada buku amprahan obat. Obat apa yang telah dipakai dan
berapa jumlahnya.
2. Obat high alert harus disimpan sesuai tempat penyimpanannya
3. Stiker obat hight alert harus ditempel pada obat ampul
4. SK direktur siapa yang berhak menulis resep jika dokter spesialis tidak ada
ditempat atau pendelegasian.
5. SK Direktur tentang kebijakan K3 untuk pegawai jika ingin meminta resep
atau obat yang diperlukan
6. Obat racikan harusnya tidak boleh lagi dilakukan oleh Dokter. Jika
diperlukan, buatkan SK Direktur tentang obat racikan yang mana saja yang
biasa dipakai untuk anak – anak atau orang dewasa.
7. Cantumkan form untuk daftar nama obat yang telah dikonsumsi oleh pasien
selama di rumah.

Narasumber : dr. Siti Aisyah Sahidu, SU. M.Kes

Materi : Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Tanggal : 20 Juli 2016

1. Setiap mahasiswa atau pegawai baru harus diberikan sertifikat orientasi

selama di Rumah Sakit.
2. Bukti surat Rancangan Kewenangan Klinis yang dimiliki oleh Dokter
hendaknya diletakkan di ruang rawat inap atau rawat jalan.
3. Panduan praktik klink (PPK) harus dibuat untuk Dokter spesialis yang
perdasarkan PNPK kemudian Clinical Pathway baru pembuatan SPO.
4. Dokumen harus rapi dan urut.
5. Self assessment jika kelengkapan berkas sudah siap
6. Program, panduan dokumen harus diketik rapi, jangan difotokopi.
7. Sertifikat pelatihan PPI harus dilampirkan
8. Surveior akan memilih salah satu data kepegawaian, dokumen pola
ketenagaan, program diklat dan dokumen panduan kegiatan yang dilakukan
oleh diklat serta program K3 RS
9. Data Program diklat ditambahkan pelatihan apa saja yang telah diikuti
pegawai selama 1 tahun, dan siapa saja yang telah mengikuti pelatihan
bukan hanya anggaran yang telah dikeluarkan selama pelatihan.
10. SK atau Keputusan Bupati tentang pemberlakuan pedoman, harus
dibuatkan kembali SK dari keputusan Direktur RS.