STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIABETES MELLITUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSU dr. H. Koesnadi ....................... ...................... .................. PPN PSIK
Bondowoso UNEJ
Prosedur Tetap Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Direktur RSU DR. H. Koesnadi Bondowoso

Drg. H. IMAM SOSIALIS, MS

NIP: 19540102 198301 1002
Pengertian Tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau
epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan asuhan

keperawatan pada pasien dengan hepatoma.
Kebijakan Pasien hepatoma menjadi salah satu dari 10 penyakit terbanyak pada 3
bulan terakhir di ruang paviliun Bougenville.
Prosedur A. Pengkajian

1. Biodata: Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui

latar belakang, status sosial ekonomi, adat / kebudayaan, dan
keyakinan spiritual, sehingga mudah dalam komunikasi dan
menentukan tindakan keperawatan yang sesuai.
2. Riwayat Keperawatan.
Keluhan utama : Adanya pembesaran hepar yang dirasakan
semakin mengganggu sehingga bisa menimbulkan keluhan
sesak napas yang dirasakan semakin berat disamping itu
disertai nyeri abdomen.
a. Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang dapat diperoleh melalui orang lain
atau dengan klien itu sendiri.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu dikaji untuk mendapatkan data
mengenai penyakit yang pernah diderita oleh klien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga dikaji untuk mengetahui data
mengenai penyakit yang pernah dialami ol eh anggota
keluarga.
 3. Pemeriksaan Fisik
Gejala klinik
Fase dini : Asimtomatik.
Fase lanjut :Tidak dikenal simtom yang patognomonik.
Keluhan berupa nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan
berat badan, anoreksia, rasa penuh setelah makan terkadang
disertai muntah dan mual. Bila ada metastasis ke tulang
penderita mengeluh nyeri tulang.
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :
1. Ascites
2. Ikterus
3. Splenomegali, Spider nevi, Eritema palmaris, Edema.
Secara umum pengkajian Keperawatan pada klien dengan kasus
Hepatoma, meliputi :
 Gangguan metabolisme
 Perdarahan
 Asites
 Edema
 Hipoalbuminemia
 Jaundice/icterus
 Komplikasi endokrin
 Aktivitas terganggu akibat pengobatan

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium:
Darah lengkap ; SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein 
500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium.
 Radiologi ; Ultrasonografi (USG)/C-7 Scan (Sidik
Tomografi Komputer),CT-Scan, Thorak foto, Arteriography,
Angiografi Hepatik, Skintigrafi Hepatik
 Biopsi jaringan hati dilakukan dengan tuntunan USG atau
laparoskopi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan adanya
 penurunan ekspansi paru (ascites dan penekanan diapragma)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan
adanya penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites).
3. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan nyeri.
5. Gangguan aktifitas berhubungan dengan sesak dan nyeri
6. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit yang diderita.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pernapasan berhubungan
dengan adanya penurunan ekspansi paru (ascites dan penekanan
diapragma)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam diharapakan pernapasan efektif kembali.
Kriteria :
a. Tidak mengeluh sesak napas
b. RR 20 – 24 X/menit
c. Hasil Lab BGA Normal

Intervensi :
1. Pertahankan Posisi semi fowler.
Rasional : Posisi ini memungkinkan tidak terjadinya penekanan
isi perut terhadap diafragma sehingga meningkatkan ruangan
untuk ekspansi paru yang maksimal. Disamping itu posisi ini
juga mengurangi peningkatan volume darah paru sehingga
memperluas ruangan yang dapat diisi oleh udara.

2. Observasi gejala kardinal dan monitor tanda – tanda

ketidakefektifan jalan napas.
Rasional : Pemantau lebih dini terhadap perubahan yang terjadi
 sehingga dapat diambil tindakan penanganan segera.
3. Berikan penjelasan tentang penyebab sesak dan motivasi utuk
membatasi aktivitas.
Rasional : Pengertian klien akan mengundang partispasi klien
dalam mengatasi permasalahan yang terjadi.
4. Kolaborasi dengan tim medis (dokter) dalam pemberian
Oksigen dan pemeriksaan Gas darah.
Rasional : Pemberian oksigen akan membantu pernapasan
sehingga eskpasi paru dapat maksimal. Pemeriksaan gas darah
untuk mengetahui kemampuan bernapas.

2. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen

berhubungan denganadanya penumpukan cairan dalam rongga
abdomen (ascites).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 1x24
jam diharapakn nyeri dapat berkurang atau Pasien bebas dari
nyeri.
Kriteria hasil:
a. Tidak mengeluh nyeri abdomen
b. tidak meringis
c. Nadi 70 – 80 x/menit.
Intervensi :

1. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

Rasional : Analgesik bekerja mengurangi reseptor nyeri dalam
mencapai sistim saraf sentral.
2. Atur posisi klien yang enak sesuai dengan keadaan.
Rasional : Dengan posisi miring ke sisi yang sehat disesuaikan
dengan gaya gravitasi,maka dengan miring kesisi yang sehat
maka terjadi pengurangan penekanan sisi yang sakit.

3. Awasi respon emosional klien terhadap proses nyeri.

Rasional : Keadaan emosional mempunyai dampak pada
kemampuan klien untuk menangani nyeri.
 4. Ajarkan teknik pengurangan nyeri dengan teknik distraksi.
Rasional : Teknik distraksi merupakan teknik pengalihan
perhatian sehingga mengurangi emosional dan kognitif.
5. Observasi tanda-tanda vital.
6. Rasional : Deteksi dini adanya kelainan

3. Diagnosa keperawatan: Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama3x24 jam,
diharapkan Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat memenuhi nutrisi secara adekuat dengan BB
ideal
b. klien mau mengkonsumsi makanan yang di sediakan.
Intervensi :
1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin.
Rasional : Dengan pemberian vitamin membantu proses
metabolisme, mempertahankan fungsi berbagai jaringan dan
membantu pembentukan sel baru.
2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh dan
diit yang di tentukan dan tanyakan kembali apa yang telah di
jelaskan.
Rasional : Pengertian klien tentang nutrisi mendorong klien
untuk mengkonsumsi makanan sesuai diit yang ditentukan dan
umpan balik klien tentang penjelasan merupakan tolak ukur
penahanan klien tentang nutrisi
3. Bantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan memilih
makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi.
Rasional : Dengan mengidentifikasi berbagai jenis makanan
yang telah di tentukan.
4. Sajikan makanan dalam keadaan menarik dan hangat.
Rasional : Dengan penyajian yang menarik diharapkan dapat
meningkatkan selera makan.
5. Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan mulut.
 Rasional : Dengan kebersihan mulut menghindari rasa mual
sehingga diharapkan menambah rasa.
6. Monitor kenaikan berat badan
Rasional : Dengan monitor berat badan merupakan sarana
untuk mengetahui perkembangan asupan nutrisi klien.
Unit Terkait Unit keperawatan gawat darurat, kamar operasi, rawat jalan, rawat
inap, perinatologi, Intensiv care unit dan Kamar bersalin