Anda di halaman 1dari 1

Terimakasih atas kepercayaan memilih RSU Karina Medika Terimakasih atas kepercayaan memilih RSU Karina Medika

sebagai tujuan pelayanan kesehatan putra-putri anda, kami berharap anda puas. sebagai tujuan pelayanan kesehatan putra-putri anda, kami berharap anda puas.
SURVEI OPINI PASIEN SURVEI OPINI PASIEN

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh RSU Karina Medika, Maka kami sangat Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh RSU Karina Medika, Maka kami sangat
berterima kasih bila bapak/ibu/sdr/i berkenan untuk mengisi survei opini ini : berterima kasih bila bapak/ibu/sdr/i berkenan untuk mengisi survei opini ini :

Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat :
Poli Tujuan : Poli Tujuan :
Tanggal Pengisian : Tanggal Pengisian :

NO PERTANYAAN JAWABAN NO PERTANYAAN JAWABAN


1 Keramahan petugas pendaftaran dalam Kurang Cukup Baik 1 Keramahan petugas pendaftaran dalam Kurang Cukup Baik
melayani melayani
2 Keramahan perawat poli dalam melayani Kurang Cukup Baik 2 Keramahan perawat poli dalam melayani Kurang Cukup Baik
3 Keramahan Dokter dalam melayani Kurang Cukup Baik 3 Keramahan Dokter dalam melayani Kurang Cukup Baik
4 Keramahan petugas kasir dalam melayani Kurang Cukup Baik 4 Keramahan petugas kasir dalam melayani Kurang Cukup Baik
5 Keramahan petugas apoteker dalam Kurang Cukup Baik 5 Keramahan petugas apoteker dalam Kurang Cukup Baik
melayani melayani
6 Dokter Spesialis datang sesuai jadwal poli tidak jarang tepat 6 Dokter Spesialis datang sesuai jadwal poli tidak jarang tepat
7 Waktu tunggu antrian Lama Sedang Cepat 7 Waktu tunggu antrian Lama Sedang Cepat
8 Petugas Rumah Sakit memberikan Kurang Cukup Baik 8 Petugas Rumah Sakit memberikan Kurang Cukup Baik
informasi dan menangani keluhan anda informasi dan menangani keluhan anda
dengan baik dengan baik
9 Dokter memberikan penjelasan / informasi Kurang Cukup Baik 9 Dokter memberikan penjelasan / informasi Kurang Cukup Baik
dengan baik terkait penyakit anda dengan baik terkait penyakit anda
10 Anda puas dengan Pelayanan Rumah Sakit tidak cukup puas 10 Anda puas dengan Pelayanan Rumah Sakit tidak cukup puas

11. Dari mana anda mendapat informasi tentang Rumah Sakit Karina Medika ? 11. Dari mana anda mendapat informasi tentang Rumah Sakit Karina Medika ?

...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

12. Kritik dan Saran untuk Rumah Sakit Karina Medika 12. Kritik dan Saran untuk Rumah Sakit Karina Medika

...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................