Logo PEMERINTAH KABUPATEN
Pemda DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD.
Jalan ………………………………………………………….
  UPTD
Puskesmas
Dinkes.Kab.
EFGH.
 
ABCD.
 
 
 
KEPUTUSAN  
KEPALA UPTD.PUSKESMAS ABCD..   
Nomor : ……. 
 
TENTANG 
KEBIJAKAN PENYELENGGARAN UKM UPTD.PUSKESMAS ABCD..   
 
KEPALA UPTD.PUSKESMAS ABCD..   
 
Menimbang  :  a. bahwa  agar  penyelenggaraan  UKM  Puskesmas  sesuai 
dengan  kebutuhan  masyarakat,  maka  perlu  disusun 
perencanaan  Puskesmas  berdasarkan  analisis 
kesehatan masyarakat; 
b. bahwa  agar  masyarakat  mudah  mendapatkan  akses 
terhadap  pelayanan,  informasi,  dan  memberikan 
umpan  balik,  maka  perlu  disusun  kebijakan  akses 
masyarakat terhadap Puskesmas; 
c. bahwa  agar  kinerja  UKM  Puskesmas  dapat 
ditingkatkan  secara  berkesinambungan,  maka  perlu 
disusun  kebijakan  evaluasi  UKM  Puskesmas  dengan 
indicator-indikator kinerja yang jelas;  
d. bahwa  agar  penyelenggaraan  UKM  Puskesmas  dapat 
dilaksanakan  sesuai  dengan  kebutuhan,  dan  sesuai 
dengan  pedoman,  dan  ketentuan  perundangan,  maka 
perlu  disusun  kebijakan  pengelolaan  UKM 
Puskesmas; 
 
     

1
Mengingat  :  1. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36 Tahun 
2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran  Negara  Republik 
Indonesia  Tahun  2009  Nomor  144,  Tambahan 
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 
2. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia 
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas; 
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia 
Nomor  46  tahun  2015,  tentagn  Akreditasi  Fasilitas 
Kesehatan Tingkat Pertama; 
4. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia 
Nomor  1457/MENKES/SK/X/2003  tentang  Standar 
Pelayanan  Minimal  Bidang  Kesehatan  di 
Kabupaten/Kota; 
5. (lengkapi  dengan  permenkes  tentang 
pedoman-pedoman  yang  terkait  dengan  UKM  yang 
diselenggarakan di Puskesmas…….); 
 
 
    MEMUTUSKAN 
 
Menetapkan  :  KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG 
KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM UPTD.PUSKESMAS 
ABCD.. 
 
Kesatu :Kebijakan  Pengelolaan  UKM  Puskesmas  sebagaimana 
tercantum  dalam  Lampiran  merupakan  bagian  yang 
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.  
 
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal 
ditetapkan  dengan  ketentuanapabila  dikemudian 
hari  terdapat  kekeliruan  akan  diadakan 
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. 
 
Ditetapkan di 
pada tanggal 
 
KEPALA UPTD.PUSKESMASABCD. 
 
 
 
 
Nama 
 

2
 LAMPIRAN  KEPUTUSAN 
KEPALA  PUSKESMAS 
NOMOR……. 
TENTANG : 
PENYELENGGARAAN UKM 

A. Kebijakan Perencanaan, akses, dan evaluasi kinerja UKM:

1. Perencanaan tiap-tiap UKM Puskesmas disusun berdasar analisis

kebutuhan masyarakat, dan mengacu pada pedoman atau acuan yang
ditetapkan oleh Kementarian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan capaian kinerja
masing-masing UKM.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan memlalui
survey mawas diri, musyawarah masyarakat desa, kegiatan survey yang
lain, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat dan
sasaran masing-masing UKM untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
3. Perencanaan tiap-tiap UKM harus diintegrasikan dalam perencanaan
Puskesmas, baik dalam perencanaan lima tahunan, RUK, dan RPK.
4. Umpan balik dari masyarakat digunakan baik dalam penyusun rencana,
maupun untuk perubahan rencana yang disusun
5. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dilakukan sesuai dengan
perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi,
perkembangan tehnologi.
6. Permasalahan dan hambatan dalam penyelenggaraan masing-masing
UKM harus diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti dengan mengikuti
siklus PDCA dalam bentuk upaya perbaikan yang berkesinambungan dan
inovasi perbaikan.
7. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM harus direncanakan, dilaksanakan
dan dievaluasi
8. Untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap kegiatan UKM, jadual
pelaksanaan kegiatan harus disepakati dan diinformasikan pada sasaran,
lintas program, dan lintas sector terkait
9. Sasaran kegiatan UKM berhak untuk mendapatkan akses yang mudah dan
tepat waktu dalam perperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan UKM
10. Sasaran UKM, lintas program dan lintas sector terkait harus mendapat
informasi tentang kegiatan masing-masing UKM, tujuan, tahapan dan
jadual pelaksanaan.
11. Akses masyarakat dan sasaran UKM harus dievaluasi
12. Masyarakat dan sasaran UKM berhak untuk menyampaikan keluhan dan
umpan balik melalui media komunikasi: sms, kotak saran, dan pertemuan
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi
seperti:………………………..
13. Umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang
dilakukan harus diinformasikan kepada masyarakat

3
 14. Kinerja masing-masing UKM harus dievaluasi, dianalisis dan ditindak
lanjut dalam bentuk perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi
perbaikan.

B. Kebijakan Pengelolaan UKM

1. Penanggung jawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi
sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung jawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut
untuk memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan
4. Penanggung jawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti
program orientasi
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
tiap-tiap penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM
7. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
pelaksana kegiatan UKM
8. Penanggung jawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sector terkait dalam penyelenggaraan
UKM
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi risiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk
mencegah dan/atau meminimalisasi akibat dari risiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM dilakukan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran. Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan
keterlibatan masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan, keluhan,
umpan balik, aktif dalam pelaksanaan kegiatan UKM, sampai dengan
mengembangkan kegiatan-kegiatan UKBM
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggung jawab dan pelaksana
dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular minimal
setahun sekali
12. Lintas program dan lintas sector terkait harus diidentifikasi untuk tiap
UKM dengan kejelasan peran masing-masing
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring
dan evaluasi kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM, supervisi oleh Kepala Puskesmas
maupun penanggung jawab UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan
UKM oleh penanggung jawab UKM
15. Evaluasi kinerja UKM secara pediodik dilakukan minimal dua kali setahun
16. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
17. Hak-hak sasaran meliputi :……….
18. Kewajiban sasaran meliputi:……….
19. Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana tertuang
dalam peraturan tata kelola Puskesmas

4
 Kepala UPTD. Puskesmas ABCD.

……………………………………….