KUESIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
TAHUN 2019

Nomer Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Nomer HP :
Alamat :

A. PERSYARATAN
A.Seberapa jelas anda mendapatkan informasi pelayanan di rumah sakit :
1. Tidak Jelas
2. Kurang Jelas
3. Jelas
4. Sangat Jelas
B. Apakah anda mendapatkan kemudahan pelayanan kesehatan dari segi administrasi:
1. Tidak Mudah
2. Kurang Mudah
3. Mudah
4. Sangat Mudah
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

B. PROSEDUR
A. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diberikan petugas apakah sudah sesuai dengan pedoman
(SOP) pelayanan :
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
B. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan memberikan saran/kritikan masyarakat kepada
rumah sakit :
2. Tidak Mudah
3. Kurang Mudah
4. Mudah
5. Sangat Mudah
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

C. WAKTU
A. Apakah anda sudah paham dengan pelayanan yang diberikan :
1. Tidak Paham
2. Kurang Paham
3. Paham
4. Sangat Paham
B. Apakah menurut saudara pelayanan di rumah sakit tentang jam buka atau jam tutup sudah sesuai :
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
C. Apakah menurut saudara kecepatan pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan pedoman (SOP) :
 3. Tidak Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Sesuai
6. Sangat Sesuai
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..

D. BIAYA
A.Seberapa mudah anda mendaptkan info tarif pelayanan :
1. Tidak Mudah
2. Kurang Mudah
3. Mudah
4. Sangat Mudah
B.Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian tarif dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas :
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

E. PRODUK SPESIFIKASI
A. Apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan pedoman (SOP) :
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
B. Apakah anda mudah mendapatkan informasi pelayanan apa saja yang bisa dilayani di rumah sakit :
1. Tidak Mudah
2. Kurang Mudah
3. Mudah
4. Sangat Mudah
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
F. KOMPETENSI
A. Apakah kemampuan pemberi pelayanan sudah terampil dalam pelayanan kesehatan :
1. Tidak Terampil
2. Kurang Terampil
3. Terampil
4. Sangat Terampil
B. Apakah jumlah ketenagaan pemberi pelayanan sudah cukup :
1. Tidak Cukup
2. Kurang Cukup
3. Cukup
4. Sangat Cukup

SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

G. PERILAKU PELAKSANAAN
A. Apakah pelayanan di rumah sakit ramah,sopan :
1. Tidak Ramah
2. Kurang Ramah
3. Ramah
 4. Sangat Ramah
B. Apakah petugas kesehatan di wilayah rumah sakit sudah informatif disetiap bagian/ruangan :
1. Tidak Informatif
2. Cukup
3. Sudah
4. Sangat Informatif
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

H. MAKLUMAT
A. Apakah anda sudah tahu maklumat pelayanan :
1. Tidak Tahu
2. Kurang Tahu
3. Tahu
4. Sangat Tahu
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

I. PENANGANAN PENGADUAN
A. Apakah sarana yang anda dapatkan sudah nyaman bagi anda :
1. Tidak Nyaman
2. Kurang Nyaman
3. Nyaman
4. Sangat Nyaman
B. Apakah anda merasa aman selama mendaptkan pelayanan :
2. Tidak Aman
3. Kurang Aman
4. Aman
5. Sangat Aman
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
C. Pahamkah saudara cara/alur pengadu cxan keluhan pelayanan di rumah sakit :
3. Tidak Paham
4. Kurang Paham
5. Paham
6. Sangat Paham
SARAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………