Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN SURAT IZIN KLINIK

Nomor : Tapaktuan, .................................................


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Klinik. Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Aceh Selatan
Di -
Tapaktuan

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Telp/HP : ..........................................................................................
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Operasional Klinik dengan keterangan sebagai berikut:
Nama Klinik : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
NPWPD : ..........................................................................................
Status Surat Izin : Baru Perpanjangan Perubahan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut kamim lampirkan :


 Fotocopy KTP penanggungjawab;
 Fotocopy Akta Badan Usaha/Badan Hukum (kecuali utk Usaha Perorangan);
 Fotocopy HO/SITU;
 Fotocopy Tanda bukti lunas stroran PBB Tahun terakhir;
 Fotocopy IMB;
 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (setelah dilakukan peninjauan oleh Tim Teknis);
 Hospital By law (Perjanjian Kerjasama Klinik dengan Karyawan, Paramedis dan Dokter);
 Medical Staf By Law (fc. Surat Izin dan ijazah: dokter, Perawat, Bidan dan staf paramedis lainnya);
 Pasphoto terbaru 3x4 2 lbr;
 Alur proses layanan;
 Standar Operasional Prosedur (SOP).

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya semoga dapat terkabul hendaknya,
segala peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk itu tetap saya patuhi dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pemohon,

Materai
Rp. 6.000

(.........................................)