PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl.Lintas Timur Km.5 No.32 Telp/Fax. (0769) 341147 Pematang Reba
R E N G AT

Rengat, 29 November 2018

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Pemohonan Dana
Penggerakan Pelayanan KB TA. 2018

K e p a d a Yth :
Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Riau
di -
Tempat

Dengan hormat ,
Berkaitan dengan telah dilaksanakannya penggerakan pelayanan KB dalam upaya mencapai
target kesertaan ber KB , maka dengan ini kami mengajukan pemohonan dana penggerakan
pelayanan KB MKJP / Pencabutan Implant * ) sebesar Rp.4,950.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

Pengajuan dana penggerakan Ket.

NO. Jenis Penggerakan Pelayanan KB *) Jumlah Peserta
Pelayanan KB (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 IUD - -
2 Implant 32 x Rp.150.000 Rp. 4,800.000,-
3 Pencabutan Implant 1 x Rp.150.000 Rp. 150.000,-
Jumlah 33 Rp. 4,950.000,-

Untuk kelengkapan pertanggungjawaban kami sampaikan hasil rekapitulasi kecamatan, dokumen Pendukung
yang telah kami verifikasi serta surat pertanggungjawaban mutlak sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan , atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Kabupaten Indragiri Hulu

MOCH. BAYU SETIYA BUDIONO, SH. MH

Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19620414 198903 1 006
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan Dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 2,240.000,- ( Dua Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Implant (Konseling/ Penapisan

Medis/ Jasa Medis) di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko Kec. Rengat Kab.
INHU Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

 Implant: 32 Kasus x Rp. 70.000,- = Rp. 2,240.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Endang Sri Wahyuni, Amd. Keb

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004 Nip. 19850627 201001 2 022
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : Moch. Bayu Setiya Budiono, SH. MH

Nip : 19620414198903 1 006

Jabatan : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Indragiri Hulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dikirimkan serta telah dihitung dengan berdasarkan bukti
administrasi dan dokumen pendukung pengajuan penggerakan pelayanan KB sebesar Rp 4,950.000,-
( Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan yang
sebenarnya, kami siap sepenuhnya untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya.

Rengat, 29 November 2018

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Kabupaten Indragiri Hulu

MOCH. BAYU SETIYA BUDIONO, SH. MH

Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19620414 198903 1 006
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 1,760.000,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Implant ( Pemantapan KIE MKJP Oleh
Petugas Lapangan/ Kader ) Di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko Kec. Rengat
Kab. INHU Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

 Implant : 32 Kasus x Rp. 55.000,- = Rp. 1,760.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Siska Dwi Bintari, Amd. Keb

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 800.000,- ( Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Implant ( Pendamping Akseptor Oleh
Petugas Lapangan/ Kader) Di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko Kec. Rengat
Kab. Inhu Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

 Implant : 32 Kasus x Rp. 25.000,- = Rp. 800.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju Dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Samiasih, SE

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004
 REKAPITULASI PENGGERAKAN PELAYANAN KB
TK. KABUPATEN/ KOTA/ PROVINSI
KEGIATAN PELAYANAN MOW/ MOP/ IUD/ PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLANT

Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga

Bulan : November
Kabupaten : Indragiri Hulu
No. Nama Kab./ Nama Uraian Besaran Ket.
Kota Kecamatan Pembiayaan
1. Inhu Rengat a. Biaya Operasional
Penggerakan KB bagi
Petugas KB
1.Pemantauan KIE MKJP
( 32 Peserta X Rp. 55.000 ) Rp. 1,760.000,-
2.Pendamping Akseptor
( 32 Peserta X Rp. 25.000 ) Rp. 800.000,-
3.Konseling, Penapisan
Medis Dan Jasa Medis Rp. 2,240.000,-
( 32 Peserta X Rp. 70.000 )

b. Pencabutan Implant
1. Pemantapan KIE MKJP Rp. 50.000,-
( 1 Peserta X Rp. 50.000 )
2. Pendampingan Akseptor Rp. 20.000,-
( 1 Peserta X Rp. 20.000 )
3. Konseling, Penampisan Rp. 80.000,-
Medis Dan Jasa Medis
( 1 Peserta X Rp. 80.000 )

c. Pemasangan IUD
1. Pemantapan KIE MKJP Rp. -
(… Peserta X Rp. 50.000 )
2. Pendampingan Akseptor Rp. -
(… Peserta X Rp. 20.000 )
3. Konseling, Penampisan Rp. -
Medis Dan Jasa Medis
(… Peserta X Rp. 80.000 )

Total Rp. 4,950.000,-

Telah di Verifikasi oleh : Rengat, 29 November 2018

Pelaksana Kegiatan KB

ERPINAWATI, S. Sos EVY IRMA JUNITA, SKM, M. KES

Nip. 19651010 198903 2 005 NIP. 19700621 199501 2 001

Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Kabupaten Indragiri Hulu

MOCH. BAYU SETIYA BUDIONO, SH. MH

Pembina Utama Muda / IV.c
NIP. 19620414 198903 1 006
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan Dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 80.000,- ( Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Pencabutan Implant (Konseling/

Penapisan Medis/ Jasa Medis) di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko Kec.
Rengat Kab. INHU Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai
berikut:

 Implant: 1 Kasus x Rp. 80.000,- = Rp. 80.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Endang Sri Wahyuni, Amd. Keb

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004 Nip. 19850627 201001 2 022
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Pencabutan Implant ( Pemantapan KIE
MKJP Oleh Petugas Lapangan/ Kader ) Di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko
Kec. Rengat Kab. INHU Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai
berikut :

 Implant : 1 Kasus x Rp. 50.000,- = Rp. 50.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Siska Dwi Bintari, Amd. Keb

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004
 = KWITANSI =

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Prog. Kependudukan dan KB Tahun 2018

Uang Sejumlah : Rp. 20.000,- ( Dua Puluh Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Pengerakan KB MKJP Pencabutan Implant ( Pendamping

Akseptor Oleh Petugas Lapangan/ Kader) Di Wilayah Kerja Puskesmas Kambesko
Kec. Rengat Kab. Inhu Bulan November Tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut
:

 Implant : 1 Kasus x Rp. 20.000,- = Rp. 20.000,-

Dipa Anggaran = 2018

Mata Anggaran = 331.002.521219

Setuju Dibayar : Lunas Tanggal : Rengat, 29 November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Yasni, Sip Aisyah Samiasih, SE

Nip. 19620115 198103 2 003 Nip. 19720624 199703 2 004