IDENTIFIKASI DAN

PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS Didi Moh.Ali Turmudi, SKM

KUTAMUKTI NIP. 197207111992031 005

Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan kegiatan
pemantauan setiap Kesalahan Pemberian Obat dan
1. Pengertian
Kejadian Nyaris Cedera yang merugikan atau tidak
diharapkan yang terjadi pada pasien karena tindakan yang
tidak aman (human error), pelanggaran dan sabotase.
Sebagai pedoman petugas farmasi dalam Indentifikasi dan
2. Tujuan pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
SK Kepala Puskesmas Nomor tentang penanggung jawab
3. Kebijakan tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan
kejadian nyaris cedera (knc)
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009, Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
4. Referensi 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
1. Petugas Farmasi menemukan kesalahan dalam
pemberian obat dan KNC;
5. Langkah- 2. Petugas Farmasi segera melakukan penelusuran
langkah identitas dan penyakit dalam RM mencari alamat
pasien melalui bagian pendaftaran;
 3. Petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada
dokter/dokter gigi penulisan resep;
4. Petugas Farmasi menanyakan kepada dokter/dokter
gigi penulisan resep, tindakan yang harus dilakukan
apabila obat sudah diminum pasien sebelum obat
pengganti yang sesuai resep diberikan;
5. Petugas Farmasi menyiapkan pengganti obat yang
sesuai dengan resep;
6. Petugas Farmasi mendatangi rumah pasien yang salah
menerima obat dengan membawa penggantinya;
7. Petugas Farmasi meminta maaf dan menjelaskan
kepada keluarga pasien / pasien tentang kesalahan
obat;
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti (yang
sesuai resep) dengan kata-kata asertif kepada
pasien/keluarganya
9. Petugas Farmasi membuat laporan kesalahan obat dan
KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
6. Diagram Alir -
1. Ruang Pemeriksaan
7. Unit Terkait
2. Kamar obat
1. Rekam Medis
8. Dokumen
2. Laporan Insiden (KTD, KNC, KPC dan Kejadian
Terkait
Sentinel)

9. Rekaman Historis / Perubahan

Tanggal Mulai
No Perubahan Isi Perubahan
Diberlakukan