Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi Skor
memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain
standart yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Tersedia prosedur SK Kepala
pendaftaran. Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan
Klinis (mulai
dari pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP
pendaftaran

2. Tersedia bagan alur Bagan alur

pendaftaran. pendaftaran
3. Petugas mengetahui Sosialisasi SOP SOP Bukti
dan mengikuti prosedur pendaftaran pendaftaran pelaksanaan
tersebut. pada petugas sosialisasi, bukti
pelaksanaan
Monitoring dan monitoring
evaluasi kepatuhan thd
pelaksanaan prosedur
prosedur pendaftaran
pendaftaran

4. Pelanggan Sosialisasi Papan alur Bukti/Observasi

mengetahui dan prosedur pasien, brosur, penjelasan alur
mengikuti alur yang pendaftaran leaflet, poster, pendaftaran kpd
ditetapkan. pasien
pada pasien. dsb
Penyediaan
media
informasi
pendaftaran

5. Terdapat cara Survey SOP untuk Bukti kepuasan

mengetahui bahwa kepuasan ttg menilai pelanggan baik
pelanggan puas terhadap proses kepuasan melalui survey
proses pendaftaran. pendaftaran; pelanggan; atau kotak saran,
pengelolaan form survei sms dll terhadap
melalui pasien pelayanan
mekanisme lain proses
(kotak saran, pendaftaran
sms dll) ttg
kepuasan
pelanggan
6. Terdapat tindak Pertemuan Hasil survei Rekam
lanjut jika pelanggan untuk dan tindak Implementasi
tidak puas membahas hasil lanjut survei pertemuan;
survey; dokumen RTL
menyusun
 Rencana
Tindak Lanjut

7. Keselamatan Pelaksanaan SOP Bukti

pelanggan terjamin di pendaftaran identifikasi kepatuhan
tempat pendaftaran. sesuai SOP yg pasien. petugas thd SOP
menunjukan (DaftarTilik)
upaya
menjamin
keselamatan
pasien /
mencegah
terjadinya
kesalahan

Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
Kegiatan yang Dokumen
perlu
dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
Skor
akreditasi
1. Tersedia media Media
informasi tentang informasi di
pendaftaran di tempat tempat
pendaftaran pendaftaran
2. Semua pihak yang Pertemuan Hasil evaluasi Bukti pertemuan
membutuhkan informasi evaluasi proses terhadap evaluasi
pendaftaran memperoleh pemberian penyampaian (undangan, daftar
informasi sesuai dengan informasi di informasi di hadir, notulen, hsl
yang dibutuhkan pendaftaran tempat pertemuan)
pendaftaran
3. Pelanggan dapat Proses SOP
memperoleh informasi pemberian penyampaian
lain tentang sarana informasi lain informasi;
pelayanan, antara lain yang ketersediaan
tarif, jenis pelayanan, dibutuhkan informasi lain
rujukan, ketersediaan pelanggan
tempat tidur untuk ditempat
Puskesmas pendaftaran
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Petugas
tanggapan sesuai yang memberikan
dibutuhkan ketika tanggapan
meminta informasi yang
kepada petugas dibutuhkan
dalam proses
pemberian
informasi di
tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi Proses Ketersediaan
tentang kerjasama pemberian informasi ttg
dengan fasilitas rujukan informasi di fasilitas
lain tempat rujukan; MOU
pendaftaran ttg dengan tempat
fasilitas rujukan
rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan
tentang bentuk kerjasama tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajibanKegiatan
petugas, pasien
yang dan keluarganya, sertaDtanggung
o k u m ejawab
n Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Hak dan kewajiban Pemberian Informasi UU No.
pasien/keluarga informasi kpd tentang hak 36/2009
diinformasikan selama pasien tentang dan kewajiban tentang
proses pendaftaran hak-hak dan pasien / Kesehatan, UU
dengan cara dan bahasa kewajiban keluarga No. 44/2009
yang dipahami oleh pasien pada tentang Rumah
pasien dan / keluarga saat proses Sakit
pendaftaran
2. Hak dan kewajiban Pada saat
pasien / keluarga pendaftaran
diperhatikan oleh pasien, petugas
petugas selama proses memerhatikan
pendaftaran hak-hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pelaksanaan SOP
pasien/keluarga dan penyampaian penyampaian
petugas memahami hak informasi hak dan
dan kewajiban masing- tentang hak dan kewajiban
masing kewajiban pasien kepada
pasien pasien dan
petugas; bukti-
bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan Penetapan Persyaratan Sertifikat
oleh petugas yang kriteria / kompetensi pelatihan
terlatih dengan kompetensi petugas; pola
memperhatikan hak-hak petugas ketenagaan;
pasien/ keluarga pasien pendaftaran dan kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan;
pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan
petugas yang bertugas di kompetensi
ruang pendaftaran petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut Pemantauan SOP Hasil
bekerja dengan efisien, petugas saat pendaftaran pengamatan dgn
ramah, dan responsif proses daftar tilik
terhadap kebutuhan pendaftaran
pelanggan pasien
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP
koordinasi petugas di koordinasi dan koordinasi dan
ruang pendaftaran komunikasi; komunikasi
dengan unit lain/ unit pelaksanaan antara
terkait agar pasien/ komunikasi dan pendaftaran
keluarga pasien koordinasi dengan unit-
memperoleh pelayanan antar unit unit penunjang
termasuk terkait (misal
transfer pasien SOP rapat
antar unit
kerja, SOP
transfer
pasien)
8. Terdapat upaya Sosialisasi Bukti Bukti sosialisasi
Puskemas memenuhi proses sosialisasi hak
hak dan kewajiban pendaftaran dan kewajiban
pasien/keluarga, dan yang pasien baik
petugas dalam proses memperhatikan kepada pasien
pemberian pelayanan di hak dan (misal brosur,
Puskesmas kewajiban leaflet, poster)
pasien/keluarga maupun
karyawan
(misal melalui
rapat)

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain
standart yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Tersedia tahapan dan Sosilisasi SOP SOP alur Bukti
prosedur pelayanan kpd petugas pelayanan sosialisasi
klinis yang dipahami pasien
oleh petugas

2. Sejak awal Petugas SOP alur

pasien/keluarga memberikan pelayanan
memperoleh informasi informasi kpd pasien
dan paham terhadap pasien/keluarga
tahapan dan prosedur tentang alur
pelayanan klinis pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Penetapan Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas jenis pelayanan pengumuman
berserta jadwal & jadwal tentang jenis dan
pelayanan pelayanan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Membuat Perjanjian kerja
dengan sarana kesehatan perjanjian sama dengan
lain untuk menjamin kerjasama sarana kesehatan
kelangsungan pelayanan dengan sarana untuk rujukan
klinis (rujukan klinis, kesehatan lain klinis, rujukan
rujukan diagnostik, dan untuk proses diagnostik, dan
rujuakn konsultatif) rujukan rujukan
konsultatif;
bukti
pelaksanaan
rujukan.

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain
standart yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Pimpinan dan staf Proses Hasil Bukti
Puskesmas identifikasi identifikasi pertemuan
mengidentifikasi hambatan hambatan (undangan,
hambatan bahasa, bahasa, budaya, daftar hadir,
budaya, kebiasaan, dan bahasa, notulen dan
penghalang yang paling kebiasaan dan hasil
sering terjadi pada penghalang lain. pertemuan)
masyarakat yang
dilayani

2. Ada upaya tindak Pelaksanaan Bukti adanya

lanjut untuk mengatasi kegiatan untuk upaya tindak
atau membatasi mengatasi lanjut untuk
hambatan pada waktu hambatan yang mengatasi
pasien membutuhkan muncul pada hambatan dalam
pelayanan di Puskesmas. saat proses pelayanan.
pelayanan
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan
dilaksanakan. upaya untuk
mengatasi
hambatan
dalam
pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
regulasi yang yang perlu implementasi Skor
Elemen Penilaian untuk memenuhi Fakta dan analisis Rekomendasi
standart perlu disusun disiapkan dan bukti lain
akreditasi yang perlu
disiapkan
1. Terdapat prosedur SOP
pengkajian awal yang pengkajian
paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis
, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan
keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian Dokter dan Persyaratan
dilakukan oleh tenaga perawat kompetensi,
yang kompeten untuk melakukan pola
melakukan kajian kajian awal ketenagaan,
medis & dan kondisi
keperawatan ketenagaan
yang
memberikan
pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, SOP pelayanan Standar profesi
diagnosis mengacu rekam medis medis; pelayanan
pada standar profesi mencocokan SOP asuhan medis;
dan standar asuhan proses keperawatan Standar asuhan
penegakan keperawatan
diagnosis sesuai
dgn standar

4. Prosedur pengkajian Kajian rekam SOP pelayanan Bukti

yang ada menjamin medis ada medis pelaksanaan
tidak terjadi tidaknya kajian rekam
pengulangan yang tidak pengulangan medis
perlu yang tidak perlu
dalam proses
pelayanan

Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
Kegiatan yang Dokumen
perlu
Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan
regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk Fakta dan analisis Rekomendasi
perlu disusun disiapkan bukti lain yang
memenuhi
perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Dilakukan identifikasi Pembahasan SOP kajian Peraturan
informasi apa saja yang utk awal yang tentang Rekam
dibutuhkan dalam menetapkan memuat Medis
pengkajian dan harus informasi apa informasi apa
dicatat dalam rekam saja yg saja yang harus
medis dibutuhkan. diperoleh
Petugas selama proses
pelayanan pengkajian
klinis (tim pelayanan
melaksanakan klinis perlu
SOP. menetapkan
Periksa informasi apa
kelengkapan saja yang perlu
catatan dalam dicantumkan
rekam medis dalam rekam
pasien medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas SOP kajian
meliputi informasi yang pelayanan awal yang
dibutuhkan untuk kajian klinis & memuat
medis, kajian petugas rekam informasi apa
keperawatan, dan kajian medis saja yang harus
lain yang diperlukan melaksanakan diperoleh
pelayanan selama proses
sesuai pengkajian
prosedur
(SOP)
3. Dilakukan koordinasi Petugas
dengan petugas pelayanan
kesehatan yang lain klinis, rekam
untuk menjamin medis
perolehan dan melaksanakan
pemanfaatan informasi koordinasi dan
tersebut secara tepat komunikasi ttg
waktu informasi
kajian kepada
petugas / unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Petugas Gawat Proses SOP Triase Pedoman
Darurat Puskesmas pelaksanaan Triase
melaksanakan proses triase di unit
triase untuk gawat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Pelaksanaan Kerangka Sertifikat
dilatih menggunakan pelatihan untuk acuan pelatihan
kriteria ini. petugas unit pelatihan
gawat darurat petugas unit
gawat darurat;
bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Proses
atas dasar urgensi pelaksanaan
kebutuhan. triase di unit
gawat darurat
dan pemilahan
pasien
berdasarkan
triase
4. Pasien emergensi Proses SOP rujukan
diperiksa dan dibuat stabilisasi pasien
stabil terlebih dahulu pasien sebelum emergensi
sesuai kemampuan dirujuk. Proses (yang memuat
Puskesmas sebelum komunikasi ke proses
dirujuk ke pelayanan fasilitas rujukan stabilisasi, dan
yang mempunyai yang menjadi memastikan
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. kesiapan
tempat rujukan
untuk
menerima
rujukan)

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi
Kegiatan yang yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Kajian dilakukan oleh Penetapan Persyaratan
tenaga kesehatan yang persyaratan kompetensi;
profesional dan kompetensi; pola
kompeten penyusunan ketenagaan;
pola kondisi
ketenagaan; ketenagaan
pelaksanaan yang
kajian oleh memberikan
tenaga pelayanan
profesional klinis.
sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim Pembentukan SOP
kesehatan antar profesi Tim pembentukan
yang profesional untuk interprofesi; tim
melakukan kajian jika Pelaksanaan interprofesi
diperlukan penanganan kajian dan bila
secara tim penanganan dibutuhkan
pasien secara (termasuk
tim bila pelaksanaan
diperlukan perawatan
kesehatan
masyarakat/ho
me care
3. Terdapat kejelasan Petugas SOP
proses pendelegasian pemberi pendelegasian
wewenang secara tertulis pelayanan wewenang
(apabila petugas tidak klinis membuat
sesuai kewenangannya) surat
pendelegasian
4. Petugas yang diberi Penentuan Persyaratan
kewenangan telah persyaratan pelatihan yang
mengikuti pelatihan pelatihan bagi harus diikuti
yang memadai, apabila petugas yg dan
tidak tersedia tenaga diberi pemenuhannya
kesehatan profesional kewenangan untuk tenaga
yang memenuhi profesional
persyaratan yang belum
memenuhi
persyaratan
kompetensi;
bukti
mengikuti
pelatihan;
sertifikat,
kerangka
acuan
pelatihan

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

Pokok Pikiran:
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan dan bukti lain
standart yang perlu
akreditasi disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Penetapan Persyaratan Standar
tempat pemeriksaan persyaratan peralatan klinis peralatan klinis
yang memadai untuk peralatan klinis; di Puskesmas; di Puskesmas
melakukan pengkajian susun daftar Daftar
awal pasien secara inventaris inventaris
paripurna peralatan klinis peralatan klinis
di Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP
terhadap peralatan di pemeliharaan pemeliharaan
tempat pelayanan sesuai SOP dan peralatan, SOP
jadwal; sterilisasi
Pelaksanaan peralatan yang
sterilisasi perlu
peralatan disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP
pelayanan yang pemeliharaan pemeliharaan
digunakan menjamin sarana. sarana
keamanan pasien dan Pelaksanaan (gedung),
petugas sterilisasi jadwal
sesuai dengan pelaksanaan,
SOP. SOP sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilkan.

Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Terdapat kebijakan Susun Kebijakan dan
dan prosedur yang jelas kebijakan SOP
untuk menyusun rencana rencana penyusunan
layanan medis dan layanan medis; rencana
rencana layanan terpadu buat SOP layanan medis.
jika diperlukan SOP
penanganan secara tim. penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi kpd Bukti sosialisasi
terkait dalam pelayanan petugas
klinis mengetahui pelayanan
kebijakan dan prosedur klinis utk
tersebut serta memahami
menerapkan dalam kebijakan dan
penyusunan rencana prosedur
terapi dan/atau rencana penyusunan
layanan terpadu rencana
layanan medis,
dan layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan evaluasi kesesuaian
rencana terapi dan/atau layanan klinis; layanan klinis
rencana asuhan dengan buat SOP audit dengan
kebijakan dan prosedur klinis rencana
terapi/rencana
asuhan (SOP
audit klinis)
4. Dilakukan tindak Pelaksanaan Hasil evaluasi.
lanjut jika terjadi tindak lanjut Bukti tindak
ketidaksesuaian antara hasil evaluasi lanjut terhadap
rencana layanan dengan hasil evaluasi
kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi Evaluasi thd Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan pelaksanaan terhadap
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut

Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses Bukti rencana
dan/atau tim kesehatan pemberi penyusunan layanan klinis
melibatkan pasien dalam layanan klinis rencana
menyusun rencana bersama sama layanan:
layanan menyusun apakah
rencana melibatkan
layanan pasien,
menjelaskan,
menerima
reaksi pasien,
memutuskan
bersama
pasien.
2. Rencana layanan Rencana Bukti rencana
disusun untuk setiap layanan layanan klinis
pasien dengan kejelasan tertuang dalam
tujuan yang ingin rekam medis
dicapai
3. Penyusunan rencana Rencana Bukti rencanan
layanan tersebut layanan; layanan;
mempertimbangkan Proses Bukti proses
kebutuhan biologis, penyusunan penyusunan
psikologis, sosial, rencana rencana layanan
spiritual dan tata nilai layanan.
budaya pasien

4. Bila memungkinkan Petugas SK Kepala

dan tersedia, pemberi Puskesmas
pasien/keluarga pasien layanan klinis tentang hak
diperbolehkan untuk menawarkan dan kewajiban
memilih tenaga/ profesi kpd pasien utk pasien yang di
kesehatan memilih tenaga dalamnya
/ profesi memuat hak
kesehatan untuk memilih
tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasienKegiatan
membutuhkan
yang layanan yang melibatkan
D o ktim
u mkesehatan.
en Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Layanan dilakukan Pelaksanaan SOP layanan Bukti layanan
secara paripurna untuk layanan terpadu terpadu tertuang
mencapai hasil yang terpadu; dalam rekam
diinginkan oleh tenaga Susun SOP medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan Pelaksanaan SOP layanan

tersebut disusun dengan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas terpadu

3. Rencana layanan Pelaksanaan SOP layanan

tersebut dilaksanakan layanan terpadu
dengan terpadu
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan SOP Hasil identifikasi

terjadi pada pasien identifikasi penyusunan risiko
dipertimbangkan sejak risiko layanan
awal dalam menyusun terpadu
rencana layanan

5. Efek samping dan Pemberian SOP

risiko pengobatan informasi kpd pemberian
diinformasikan pasien tentang informasi
efek samping tentang efek
dan risiko samping dan
pengobatan risiko
pengobatan
6. Rencana layanan Pendokumenta Rekam medis
tersebut sian rencana
didokumentasikan dalam layanan
rekam medis terpadu dlm
rekam medis
7. Rencana layanan yang Penyusunan SOP
disusun juga memuat SOP pendidikan/pen
pendidikan/penyuluhan yuluhan pasien
pasien.

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
Kegiatan yang Dokumen
perlu Dokumen Dokumen Rekam
dilakukan regulasi yang lain yang implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun perlu bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi disiapkan perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian SOP informed
memperoleh informasi informasi consent
mengenai tindakan tentang
medis/pengobatan tindakan
tertentu yang berisiko medis/pengoba
yang akan dilakukan tan yang
berisiko
2. Tersedia formulir Form informed
persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur SOP informed
untuk memperoleh consent
persetujuan tersebut

4. Pelaksanaan informed Pelaksanaan Dokumen bukti

consent informed pelaksanaan
didokumentasikan. consent informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi Pertemuan SOP evaluasi Bukti pertemuan
dan tindak lanjut evaluasi thd informed evaluasi
terhadap pelaksanaan pelaksanaan consent, hasil
informed consent. informed evaluasi, tindak
concent; susun lanjut
RTL

Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
Kegiatan yang Dokumen
perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Tersedia prosedur Pertemuan utk SOP rujukan
rujukan yang jelas serta menyusun
jejaring fasilitas rujukan kebijakan
pelayanan
rujukan & SOP
rujukan
2. Proses rujukan Melaksanakan SOP rujukan
dilakukan berdasarkan proses rujukan
kebutuhan pasien untuk ke sarana
menjamin kelangsungan kesehatan lain
layanan sesuai
prosedur
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP persiapan
mempersiapkan pasien/ prosedur pasien rujukan
keluarga pasien untuk persiapan
dirujuk pasien rujukan

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas dengan
kesehatan yang menjadi fasilitas
tujuan rujukan untuk kesehatan
memastikan kesiapan sasaran
fasilitas tersebut untuk rujukan
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran: Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Informasi tentang Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberian
dengan cara yang mudah informasi
dipahami oleh tentang rujukan
pasien/keluarga pasien pada pasien

2. Informasi tersebut SOP rujukan

mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian

dengan fasilitas Kerja Sama
kesehatan lain untuk dengan
menjamin kelangsungan fasilitas
asuhan kesehatan
rujukan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien

Pokok Pikiran: Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Informasi klinis Mengirimkan SOP rujukan. Bukti pengiriman
pasien atau resume resume klinis Resume klinis resume klinis
klinis pasien dikirim ke pasien yg pasien yang pasien
fasilitas kesehatan dirujuk dirujuk
penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis Resume klinis
memuat kondisi pasien. pasien yang
dirujuk

3. Resume klinis Resume klinis

memuat prosedur dan pasien yang
tindakan-tindakan lain dirujuk
yang telah dilakukan

4. Resume klinis Resume klinis

memuat kebutuhan pasien yang
pasien akan pelayanan dirujuk
lebih lanjut

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.

Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam Skor
Elemen Penilaian untuk memenuhi regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Rekomendasi
standart perlu disusun disiapkan bukti lain yang
akreditasi perlu disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring SOP rujukan
secara langsung semua pasien selama
pasien selalu dimonitor proses rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Pertemuan Persyaratan Bukti pertemuan
melakukan monitor pembahasan kompetensi
sesuai dengan kondisi persyaratan petugas yang
pasien. kompetensi ptgs melakukan
monitoring saat monitoring
merujuk pasien dan bukti
pelaksanaan
nya

Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas,
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam Skor
Elemen Penilaian untuk memenuhi regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Rekomendasi
standart perlu disusun disiapkan bukti lain yang
akreditasi perlu disiapkan
1. Tersedia pedoman dan SOP Pedoman
prosedur pelayanan klinis pelayanan pelayanan
klinis klinis dari
organisasi
profesi
2. Penyusunan dan Proses
penerapan rencana penyusunan dan
layanan mengacu pada penerapan
pedoman dan prosedur rencana layanan
yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Proses
sesuai dengan pedoman pelaksanaan
dan prosedur yang layanan
berlaku
4. Layanan diberikan Proses
sesuai dengan rencana pelaksanaan
layanan layanan
5. Layanan yang Rekam medis
diberikan kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis
dicatat dalam rekam
medis

8. Jika diperlukan Pelaksanaan Rekam medis

tindakan medis, informed
pasien/keluarga pasien consent
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Kegiatan yang Dokumen

perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Kasus-kasus gawat Pengumpulan Daftar kasus-
darurat dan/atau berisiko data utk kasus gawat
tinggi yang biasa terjadi identifikasi darurat /
diidentifikasi kasus gawat berisiko tinggi
darurat yg biasa yang biasa
ditangani ditangani
2. Tersedia kebijakan Kebijakan
dan prosedur dan SOP
penanganan pasien penanganan
gawat darurat pasien gawat
(emergensi) darurat
3. Tersedia kebijakan Kebijakan
dan prosedur dan SOP
penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Menjalin kerja MOU
dengan sarana kesehatan sama dgn sarana kerjasama
yang lain, apabila tidak kesehatan lain
tersedia pelayanan gawat dlm proses
darurat 24 jam rujukan pasien
gawat darurat
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Panduan; Panduan
pencegahan Kewaspadaan SOP Kewaspadaan
(kewaspadaan universal) Universal Kewaspadaan Universal
terhadap terjadinya Universal
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun pasien
dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Penanganan, SK Kepala
penggunaan dan Puskesmas dan
pemberian obat/cairan SOP
intravena diarahkan oleh penggunaan
kebijakan dan prosedur dan pemberian
yang baku obat dan/atau
cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan Rekam medis
diberikan sesuai pemberian pasien:
kebijakan dan prosedur obat/cairan pencatatan
intravena pemberian
obat/cairan
intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

Pokok Pikiran: Kegiatan yang Dokumen

perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Ditetapkan indikator Pertemuan / Daftar
untuk memantau dan lokakarya utk indikator klinis
menilai pelaksanaan menetapkan yang
layanan klinis. indikator klinis digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan
penilaian terhadap pemantauan
layanan klinis dilakukan dan penilaian
secara kuantitatif dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Pengumpulan Data hasil
dibutuhkan untuk data monitoring dan
mengetahui pencapaian evaluasi
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan
klinis
4. Dilakukan analisis Pertemuan utk Data analisis Bukti pertemuan;
terhadap indikator yang analisis data hasil
dikumpulkan indilkator monitoring dan
klinis yg sdh evaluasi
ditetapkan
5. Dilakukan tindak Lokakarya utk Data tindak
lanjut terhadap hasil menyusun lanjut
analisis tersebut untuk rencana tindak
perbaikan layanan klinis lanjut hasil
monitoring dan
evaluasi

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Kegiatan yang Dokumen

perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Tersedia kebijakan dan SOP
prosedur untuk identifikasi
mengidentifikasi keluhan dan
pasien/keluarga pasien penanganan
sesuai dengan kebutuhan keluhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur SOP

untuk menangani dan identifikasi
menindaklanjuti keluhan dan
tersebut penanganan
keluhan
3. Keluhan Pertemuan utk Hasil
pasien/keluarga pasien melakukan identifikasi
ditindaklanjuti identifikasi & keluhan,
analisis analisis dan
keluhan tindak lanjut
pasien, serta
merencanakan
tindak
lanjutnya
4. Dilakukan Dokumentasi
dokumentasi tentang hasil
keluhan dan tindak lanjut identifikasi,
keluhan pasien/keluarga analisis, dan
pasien. tindak lanjut
keluhan

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Kegiatan yang Dokumen

perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk Puskesmas
menghindari yang
pengulangan yang tidak mewajibkan
perlu dalam pelaksanaan penulisan
layanan lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan
yang diberikan
pada pasien
dan kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter
jika terjadi
pengulangan
yang tidak
perlu. Dalam
 SOP layanan
klinis memuat
jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian
obat, petugas
kesehatan
wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menjamin Puskesmas dan
kesinambungan SOP layanan
pelayanan klinis yang
menjamin
kesinambunga
n layanan
3. Layanan klinis dan Pelaksanaan
pelayanan penunjang layanan yang
yang dibutuhkan menjamin ke-
dipadukan dengan baik, sinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu.

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Petugas pemberi Pelaksanaan SK Kepala
pelayanan pemberian Puskesmas
memberitahukan pasien informasi tentang hak
dan keluarganya tentang tentang hak dan kewajiban
hak mereka untuk menolak dan pasien yang
menolak atau tidak tidak didalamnya
melanjutkan pengobatan. melanjutkan memuat hak
pengobatan untuk menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan.
SOP tentang
penolakan
pasien untuk
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pelaksanaan
pelayanan pemberian
memberitahukan pasien informasi
dan keluarganya tentang tentang
konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan
untuk menolak
dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pelaksanaan
pelayanan pemberian
memberitahukan pasien informasi
dan keluarganya tentang tentang
tanggung jawab mereka tanggung jawab
berkaitan dengan berkaitan
keputusan tersebut. dengan
keputusan
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan
pelayanan pemberian
memberitahukan pasien informasi
dan keluarganya tentang tentang
tersedianya alternatif tersedianya
pelayanan dan alternatif
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Tersedia pelayanan Pertemuan / SK tentang
anestesi lokal dan sedasi lokakarya jenis-jenis
sesuai kebutuhan di membahas sedasi yang
Puskesmas kebijakan dapat
sedasi yg dpt dilakukan di
dilakukan di Puskesmas.
Pusk.
2. Pelayanan anestesi SK tentang
lokal dan sedasi tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi SOP
lokal dan sedasi dipandu pemberian
dengan kebijakan dan anestesi lokal
prosedur yang jelas dan sedasi di
Puskesmas
4. Selama pemberian Penetapan Bukti
anestesi lokal dan sedasi petugas pelaksanaan
petugas melakukan pemberi monitoring
monitoring status layanan utk status fisiologi
fisiologi pasien monitoring pasien selama
pasien selama pemberian
pemberian anestesi lokal
sedasi dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Pencatatan
sedasi, teknik anestesi pemberian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal
dalam rekam medis dan sedasi dan
pasien teknik
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
dalam rekam
medis
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Dokter atau dokter Proses kajian Catatan pada
gigi yang akan sebelum rekam medis
melakukan pembedahan melakukan yang
minor melakukan kajian tindakan membuktikan
sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan
pembedahan kajian sebelum
dilakukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter Penyusunan SOP tindakan
gigi yang akan rencana asuhan pembedahan
melakukan pembedahan pembedahan
minor merencanakan
asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter SOP tindakan

gigi yang akan pembedahan
melakukan pembedahan
minor menjelaskan
risiko, manfaat,
komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan SOP informed
tindakan harus informed consent
mendapatkan consent
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan SOP tindakan
dilakukan berdasarkan pembedahan
prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan Pencatatan
operasi dituliskan dalam laporan operasi
rekam medis

7. Status fisiologi pasien Monitoring SOP tindakan

dimonitor terus menerus status fisiologis pembedahan
selama dan segera pasien
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
Kegiatan yang Dokumen
perlu Dokumen Dokumen lain Rekam
dilakukan regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian untuk perlu disusun disiapkan bukti lain yang Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disiapkan
standart
akreditasi
1. Penyusunan dan SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pelaksanaan
mencakup aspek pendidikan/pen
penyuluhan kesehatan yuluhan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Pedoman/materi Pertemuan Panduan
penyuluhan kesehatan membahas penyuluhan
mencakup informasi materi pada pasien
mengenai penyakit, pendidikan /
penggunaan obat, penyuluhan
peralatan medik, aspek oleh petugas
etika di Puskesmas dan pemberi
PHBS. layanan, dan
menyusun
panduan
penyuluhan
3. Tersedia metode dan Dalam Panduan
media pertemuan penyuluhan
penyuluhan/pendidikan membahas pada pasien.
kesehatan bagi pasien juga metode Media
dan keluarga dengan penyuluhan epnyuluhan
memperhatikan kondisi dgn
sasaran/penerima menyesuaikan
informasi (misal bagi kondisi sasaran
yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian Penilaian Hasil evaluasi
terhadap efektivitas efektivitas terhadap
penyampaian informasi pendidikan/ efektivitas
kepada pasien/keluarga penyuluhan penyampaian
pasien agar mereka dapat pada pasien, informasi /
berperan aktif dalam catatan edukasi pada
proses layanan dan pendidikan/ pasien
memahami konsekuensi penyuluhan
layanan yang diberikan pada pasien
pada rekam
medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan
Kegiatan yang pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Makanan atau nutrisi SOP
yang sesuai untuk pasien pemesanan,
tersedia secara reguler penyiapan,
distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat
inap
2. Sebelum makanan SOP
diberikan pada pasien, pemesanan,
makanan telah dipesan penyiapan,
dan dicatat untuk semua distribusi dan
pasien rawat inap. pemberian
makanan pada
pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan Pertemuan SOP Bukti rencana
didasarkan atas status antar unit pemesanan, asuhan gizi pasien
gizi dan kebutuhan terkait dalam penyiapan,
pasien penyusunan distribusi dan
rencana asuhan pemberian
gizi pasien makanan pada
 rawat inap pasien rawat
inap

4. Bila disediakan Variasi pilihan

variasi pilihan makanan, makanan
maka makanan yang (Daftar menu
diberikan konsisten makanan
dengan kondisi dan sesuai
kebutuhan pasien kebutuhan)
5. Diberikan edukasi Pelaksanaan SOP
pada keluarga tentang edukasi pada pemberian
pembatasan diit pasien, keluarga edukasi bila
bila keluarga ikut tentang keluarga
menyediakan makanan pembatasan menyediakan
bagi pasien. diet pasien makanan

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Makanan disiapkan Proses SOP penyiapan
dengan cara yang baku penyiapan dan makanan dan
mengurangi risiko distribusi distribusi
kontaminasi dan makanan makanan
pembusukan mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan
pembusukan
2. Makanan disimpan SOP
dengan cara yang baku penyimpanan
mengurangi risiko makanan dan
kontaminasi dan bahan
pembusukan makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risko terhadap
kontaminasi
dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pelaksanaan Jadual
secara tepat waktu, dan distribusi pelaksanaan
memenuhi permintaan makanan, distribusi
dan/atau kebutuhan ketepatan makanan,
khusus waktu distribusi catatan
makanan pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
 Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Skor
Elemen Penilaian Fakta dan analisis Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Pasien yang pada Pelaksanaan SOP asuhan
kajian awal berada pada asuhan gizi gizi
risiko nutrisi, mendapat pada pasien
terapi gizi. dengan risiko
nutrisi
2. Suatu proses Pertemuan SOP asuhan
kerjasama dipakai untuk komunikasi dan gizi
merencanakan, koordinasi
memberikan dan linprog dalam
memonitor pemberian pemberian
asuhan gizi nutrisi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
dan
penyusunan
SOP asuhan
gizi
3. Respons pasien Pelaksanaan Bukti
terhadap asuhan gizi monitoring pelaksanaan
dimonitor respons pasien monitoring
terhadap terapi
gizi
4. Respons pasien Pencatatan
terhadap asuhan gizi respons pasien
dicatat dalam rekam terhadap
medis asuhan gizi
dalam rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Tersedia prosedur Pelaksanaan SOP
pemulangan dan/tindak pemulangan pemulangan
lanjut pasien pasien dan pasien dan
tindak lanjut tindak lanjut
pasien
2. Ada penanggung Penetapan SK tentang
jawab dalam penanggung penetapan
pelaksanaan proses jawab penanggung
pemulangan dan/tindak pemulangan jawab dalam
lanjut tersebut pasien pemulangan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pertemuan / Kriteria
digunakan untuk lokakarya utk pemulangan
menetapkan saat menetapkan pasien dan
pemulangan dan/tindak kriteria tindak lanjut
lanjut pasien pemulangan
pasien & tindak
lanjutnya
4. Dilakukan tindak Pelaksanaan Bukti umpan
lanjut terhadap umpan tindak lanjut balik dari
balik pada pasien yang terhadap umpan sarana
dirujuk kembali sesuai balik dari kesehatan lain,
dengan prosedur yang sarana rujukan SOP tindak
berlaku, dan yang merujuk lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana balik umpan balik
kesehatan rujukan yang dari sarana
merujuk balik. kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
5. Tersedia prosedur dan SOP alternatif
alternatif penanganan penanganan
bagi pasien yang pasien yang
memerlukan tindak memerlukan
lanjut rujukan akan rujukan tetapi
tetapi tidak mungkin tidak mungkin
dilakukan dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Informasi yang Pemberian SOP
dibutuhkan mengenai informasi kpd pemulangan
tindak lanjut layanan pasien tentang pasien dan
diberikan oleh petugas tindak lanjut tindak lanjut
kepada pasien/keluarga layanan pada pasien;
pasien pada saat saat SOP rujukan
pemulangan atau jika pemulangan
dilakukan rujukan ke atau rujukan
sarana kesehatan yang
lain

2. Petugas mengetahui Menentukan

bahwa informasi yang cara
disampaikan dipahami mengetahui
oleh pasien/keluarga bahwa
pasien informasi yang
diberikan
dipahami
3. Dilakukan evaluasi Pertemuan SOP evaluasi
periodik terhadap evaluasi scr terhadap
prosedur pelaksanaan periodic thdp prosedur
penyampaian informasi prosedur penyampaian
tersebut penyampaian informasi,
informasi bukti evaluasi
dan tindak
lanjut

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam
untuk regulasi yang yang perlu implementasi dan Fakta dan analisis Skor
Elemen Penilaian Rekomendasi
memenuhi perlu disusun disiapkan bukti lain yang
standart perlu disiapkan
akreditasi
1. Dilakukan identifikasi Proses SOP
kebutuhan dan pilihan identifikasi tranportasi
pasien (misalnya kebutuhan rujukan
kebutuhan transportasi, pasien selama
petugas kompeten yang proses rujukan.
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pemberian SOP rujukan
dari satu sarana yang informasi
dapat menyediakan tentang
pelayanan rujukan alternatif sarana
tersebut, pasien/keluarga tujuan rujukan,
pasien diberi informasi peluang bagi
yang memadai dan pasien dan
diberi kesempatan untuk keluarga untuk
memilih sarana memilih tujuan
pelayanan yang rujukan
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan rujukan sesuai kriteria pasien-
SOP rujukan kriteria rujukan pasien yang
perlu/harus
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan SOP rujukan,
rujukan dari persetujuan form
pasien/keluarga pasien rujukan persetujuan
rujukan