E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke
pertanyaan 3A1
( ) ada ( ) Tidak ada
2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah
3. Sistem Pembuangan air limbah
( ) Terawat ( ) Tidak Terawat
3. KONDISI UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan Paling Dekat
( ) Puskesmas ( ) Praktek Swasta ( ) Pustu ( )
Lainnya,...................
2. Tempat Berobat Keluarga
( ) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah sakit ( ) Dokter Praktek Swasta ( )
Lainnya..........
3. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli Obat Bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
4. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes ( ) Jamkesmas ( ) Jamkesda ( ) Umum
5. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Asam Urat
( ) Hipertensi ( ) lainnya...................... ( ) Tidak ada
C. BALITA
1. Apakah ibu punya Balita, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan
3D12
( ) ya ( ) tidak
2. Kebiasaan ke Posyandu
( ) Ke Posyandu ( ) Tidak ke Posyandu
3. Imunisasi Balita
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Tidak Lengkap
4. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
( ) Ya ( ) Tidak
5. Hasil Penimbangan Balita
( )Hijau ( ) Diatas Hijau Kuning ( ) Dibawah titik-titik
( ) Dibawah merah
D. Remaja
1. Kegiatan Remaja di luar Sekolah
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lain-
lain,............
2. Penggunaan Waktu Luang
( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
3. Kebiasaan Remaja
( ) Merokok ( ) Minum Alkohol ( ) Lainnya,................... ( )
Tidak Ada
E. Lansia
1. Keluhan Lansia, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3E4
( ) Ada ( ) Tidak Ada
2. Penyakit Yang Diderita......................................
3. Penanganan Penyakit Lansia
( ) Sarana Kesehatan ( ) Non Medis ( ) diobati sendiri
4. Penggunaan Waktu Senggang
( ) Berkebun ( ) Reaksi ( ) Senam ( ) Lainnya,........
PENGKAJIAN FISIK KELUARGA
Nama :........................................................................................................................
Umur :........................................................................................................................
I. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Penyakit yang diderita sekarang
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
1. Data Demografi
NO AGAMA FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Konghucu
Total
NO PENGOLAHAN FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Dimasak
2 Tidak dimasak
Total
c. Sistem Pembuangan Sampah
1) Pembuangan sampah
NO KONDISI FREKWENSI %
PENAMPUNGAN
1 2 3 4
1 Terbuka
2 Tertutup
Total
. Pelayanan Kesehatan
NO PUS JUMLAH %
1 2 3 4
1 Ya
2 Tidak
Total
NO Akseptor KB JUMLAH %
1 2 3 4
1 Ya
2 Tidak
Total
NO Jenis Kontrasepsi %
1 2 3 4
1 IUD
2 Suntik
3 Pil
4 Susuk
5 Tubektomi
6 Kalender
Total
4) Jumlah Ibu Hamil
6) Imunisasi TT
NO Imunisasi TT FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
Total
c. Balita
1) Jumlah Balita
NO PUS FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Ya
2 Tidak
Total
2) Kebiasaan ke Posyandu
NO Kebiasaan FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Ke Posyandu
2 Tidak ke Posyandu
Total
3) Imunisasi Balita
NO Imunisasi FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak Lengkap
Total
NO KMS FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Ya
2 Tidak
Total
d. Remaja
2) Kebiasaan Remaja
e. Lansia
1) Keluhan Lansia
NO Keluhan Penyakit Lansia FREKWENSI %
1 2 3 4
1 Ya
2 Tidak
Total
a. Analisa Data
No Data Subjektif Data Objektif Masalah Kesehatan
1 2 3 4
1 LINGKUNGAN FISIK 1. Sistem pembuangan air limbah sembarangan Resiko timbulnya penyakit
Lingkungan yang 2. Tidak punya tempat pembuangan sampah menular:Diare,DHF,Typoid,I
kurang sehat di dusn 1 sementara. SPA,berhubungan dengan
dan 2 Ds.Koroloaki 3. Membuang sampah di laut dengan kurangnya
4. Membuang sampah disungai pengetahuan masyarakat
5. Penyakit yang sering diderita dalam memelihara
6. Penampungan sampah terbuka lingkungan memenuhi syarat
kesehatan.
2 USIA LANJUT 1. Jumlah Lanjut usia : Resiko terjadinya
Sebagian besar Lansia 2. Lansia yang memiliki keluhan penyakit: peningkatan angka
di desa Korololaki 3. Jenis penykit yang diderita lansia: kesakitan pada lansia di
mengalami keluhan 4. Upaya lansia utuk mencegh penykit: desa korololaki berhubungan
berbagai penyakit. 5. Lansia yang tidak mengisi waktu luang dengant kurangnya
dengan kegiatan tertentu. penghuetahuan masyarakat
6. Belum ada posyandu lansia. dalam memelihara
kesehatan lansia.
b. Penapisan Masalah
Kriteria Penapisan
Tersedia Sumber
pemerintah
Jumlah Stroke
komunitas
kesehatan
KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Resiko timbulnya
5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 55
Penyakit
Resiko terjadi
peningkatan angka 5 3 3 3 4 4 5 4 3 4 3 3 44
kesakitan pd lansia
Potensi masyarakat
dalam meningkatkan 5 4 5 5 5 4 5 5 3 5 5 4 55
kesehatan balita
Keterangan :
Stroke : 0-5
0 : Paling Rendah
5 : Paling Tinggi
c. Prioritas Masalah
1. Resiko timbulnya penyakit: Diare, DHF, Typoid, ISPA,
berhubungan dengan dengan kurangnya pengetahuan masyarakat
dalam memelihara lingkungan memenuhi syarat kesehatan.
a) Sistem pembuangan air limbah sembarangan
b) Tidak punya tempat pembuangan sampah sementara.
c) Membuang sampah di laut
d) Membuang sampah disungai
e) Penyakit yang sering diderita
f) Penampungan sampah terbuka
2. Resiko terjadinya peningkatan angka kesakitan pada lansia di
desa korololaki berhubungan dengant kurangnya penghuetahuan
masyarakat dalam memelihara kesehatan lansia.
a) Jumlah Lanjut usia :
b) Lansia yang memiliki keluhan penyakit:
c) Jenis penykit yang diderita lansia:
d) Upaya lansia utuk mencegh penykit:
e) Lansia yang tidak mengisi waktu luang dengan kegiatan
tertentu.
f) Belum ada posyandu Lansia
3. Potensi masyarakat desa korololaki dalam meningkatkan
kesehatan balita berhubung dengan tingginya kesadaran ibu
terhadap kesehtan balita yang ditunjang keaktifan kader
kesehatan yang ditandai dengan:
a) Hampir seluruh balita dibawa ke posyandu setiap bulan
b) Hampir seluruh balita telah mendapatkan imunisasi lengkap
c) Hampir seluruh balita memiliki KMS
d) Sebagaian besar balita dalam garis hijau
A. Perencanaan Keperawatan Komunitas.
7 8 9 10
Minggu I
Selasa Balai Desa Verbal 1. Pengertian Infeksi aluranPernapasan
7 Feb 08 Korololaki Atas
2. Tanda dan gejala infeksi saluran
pernapasan atas
3. Tindakan yang dapat dilakukan
bilaanggota keluarga sakit
4. Terbentuknya kader lansia
Minggu II
Kamis
14 Feb 08 Dusun 1 Psikomotor 1. Terbentuk posyandu lansia
2. Terbentuk kader posyandu
B. Pelaksanaan Keperawatan Komunitas
Evaluasi proses
2. Mendiskusikan Peserta hadir aktif
dengan warga dalam mengikuti
tentang dampak diskusi.
yang ditimbulkan
bila sampah
berserakan.
3. Mendiskusikan cara
pengelolaan
sampah yang sehat.
Sabtu 1. Melakukan kerja Evaluasi Struktur.
9-2-08 bakti massal a)Rencana kerja
bersama dengan bakti telah
seluruh warga desa disampaikan
korololaki sehari sebelum
kegiatan.
2. Memberikan ucapan b)Undangan kerja
terimkasih kepada bakti telah
warga yang telah disampaikan
berpartisipasi dalam sehari sebelumnya
kerja bakti
Evaluasi proses
Peserta aktif kerja
bakti masal.
Evaluasi proses
Peserta hadir di
posko untuk bero
bat
Evaluasi hasil:
Para lansia
menagatakan
senang dengan
kegiatan posyandu
lansia.