Anda di halaman 1dari 13

BAB 3

TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANGAN RAWAT: Kenari TANGGAL DIRAWAT: 23 – 09 -2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H Tanggal Pengkajian : 26-09- 2017
Umur : 32 Tahun RM No. : 05-45-XX
Informan : Status dan Pasien Pekerjaan : Swasta
Status : Belum nikah Pendidikan : SMP
Alamat : Surabaya

II. ALASAN MASUK


Pasien mengatakan mendengar ada suara – suara orang memangil dan berniat
untuk memakannya. Pasien tidak melihat sosok yang memanggilnya tetapi
pasien memukulnya dengan batu sehingga mengenai kaca

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan 32

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal 32

Jelaskan No. 1, 2, 3 : pengobatan pasien tidak berhasis karena


Sosialisasi pasien tidak membaik Gejalah tetap ada. Pasien mengalami aniaya
fisik yaitu dipukul dengan sandal oleh bapak karena tidak menurut kalau di
suruh, dan pasien mengalami penolakan sebagai korban saat di banyak
tetangganya mengatakan “wong gak waras kok dodolan (orang gila kok
jualan)”. Dulu kalau pasien tidak nurut bapak akan dipukul, pasien pernah
merusak gedung RW ( memecah kaca ) tindakan kriminal yang dialami

11
pasien. Pasien mengatakan pernah dirawat tahun 2008, tetatpi pasien tidak
mau minum obat saat keluar dari RS
Masalah Keperawatan : penatalaksnaan regimen terapi infektif dan
resiko perilaku kekerasan.

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak


Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
________________ __________ ___________________
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarganya yang
menghalami nganguan seperti yang dia alami.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien pernah dipukul oleh bapak kalau pasien tidak menuruti perintah bapak,
di sekolah juga pernah dipukul temannya tetapi tidak menjawab alasannya
kenapa sehingga pasien tidak mau sekolah lagi.
Masalah Keperawatan : Respon pasca Trauma

IV. FISIK
1. Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 82 x/m S : 36,50 RR : 20 x/mnt
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 73 kg
3. Keluhan Fisik (Ya) (Tidak)
Jelaskan : pasien mengeluh nyeri otot bagian kaki
Masalah Keperawatan : nyeri

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
Jelaskan
a. : Posisi klien dalam keluarga
Pasien mengatakan ia adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien berumur
32 tahun.
b. Tinggal serumah
Pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan ibu, adik dan adik
iparnya serta 2 orang anak adiknya

c. Faktor herediter
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti
klien.
d. Hubungan antar keluarga

12
Pasien mengatakan hubungan antar keluarganya baik tidak ada yang
bermusuhan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri:pasien mangatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan
pasein merasa gemuk, tapi kurang tinggi
b. Identitas :pasien mengatakan rumahnya di surabaya, namanya Tn H,
dan mengakui dia adalah laki – laki 32 tahun yang belum menikah.
c. Peran :pasien mengatakan memiliki 1 orang adik dan pasien
pernah bekerja jualan jajan rentengan, tetatpi sekarang menganggur.
d. Ideal Diri :pasien mengatakan ingin punya uang dengan berjualan lagi
kalu sudah pulang, tetapi pasien diam saat ditanya apa ingin menikah.
e. Harga Diri :pasien mengatakan dirinya tidak ada gunanya lagi karena
tidak bekerja dan malu jika dibicarakan tetangga tetapi tidak mampu
mengungkapkan hanya di pendam
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Ibu pasien, karena “surga ditelapak kaki ibu mbk” kata pasien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Pasien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan kelompok di desanya karena
malu kalau banya orang dan pasien tidak tau ngomong apa.
c. Hambatan dengan hubungan orang lain
Pasien mengatakan takut salah ngomong kalau sama orang banyak.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, namun saat di tanya sudah sholat,
pasien tidak mau sholat.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dulu dirumah ikut sholat jamaah di masjid tetapi pasien
merasa “ dibuat bahan omongan” tetangganya jadi tidak mau sholat.
Masalah Keperawatan : distres spiritual : Laki-Laki

: Perempuan
GENOGRAM
: Meninggal

: Tinggal Serumah

: Orang Terdekat
13

: Pasien
x

32

“ pasien mengatakan memliki 2 saudara, laki laki dan perempuan, pasien tinggak
dengan ibu dna adiknya yang sudah menikah, ayah pasien sudah meninggal,
namun saat di tanya saudara ibu dan ayah pasien bilang “ lupa mbak, gak pernah
ketemu.”

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti


tidak sesuai biasanya

Jelaskan : pasien mengunakan baju pasien dengan sesuai ( tidak terbalik )


Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai


Pembicaraan
Jelaskan :Saat ditanya pasien menjawab dengan cepat dan di ulang ulang
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : pasien mengerakan kaki dan tangan dengan sendirinya, namun bila
disuruh berhenti dapat berhenti tetapi ketika pasien bicara tidak fokus lagi maka
tangan dan kakinya akan bergerak lagi
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi non verbal

14
4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : pasien mangatakan dia takut dimakan saat semuanya itu muncul
Masalah Keperawatan : ansietas

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : saat wawancara tiba – tiba murung dan ingin di hentikan


wawancaranya, padahal ceritanya belum selesai.
Masalah Keperawatan : gangguan komunikasi non verbal

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : saat berbicara pasien memandang melakukan kontak mata namun


pasien sering bicara dengan memandang kerah lain, pasien kooperatif
Masalah Keperawatan : gangguan komunikasi non verbal

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara orang memangil namanya untuk


memakannya, suara datang setiap pasien sendirian, suara tersebut
sering muncul dan saat suara itu muncul pasien ingin mengambil
batu dan melemparinya meski pasien tidak tau dan tidak melihat
bentuknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

15
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat di tanya punya saudara berapa pasien menjawab dengan


menyebutkan banyak nama, namun menjelaskan lagi kalau
saudaranya Cuma 2 , satu laki laki dan satu perumpuan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : pasien memproyeksikan suara halusinasimya tersebut adalah suara


pak RT yang selalu membencinya dengan ingin memakannya.
Masalah Keperawatan : Waham curiga : gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien mengatakan sekarang dirinya berada di rsj, klien tidak mampu
mengenali wajah orang yang mengajak ia ngobrol karena
penglihatannya kabur, tingkat kesadaran px Nampak bingung, klien
sadar penuh (compos mentis)
Masalah Keperawatan : Resiko jatuh

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

16
Jelaskan : Klien dapat menceritakan pernah dirawat beberapa kali di rsj menur
dan penyebab kambuh lagi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien mampu berhitung : diberi pertanyaan 100-7 px menjawab 93.


Kemudian perawat meminta mengurutkan 5 angka terakhir
dari belakang, px bisa menjawab dengan benar 93,92,91,90,89
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Px percaya/ menyadari bahwa bisikan yang di dengar bukan nyata


namun px merasa nyaman dengan bisikan itu.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :Px menyadari dirinya sering bicara sendiri dan hal tersebut
dianggap orang lain gila, namun px merasa nyaman suka dengan
bisikan yang mengajak ia mengobrol, px menganggap dirina
baik- baik saja meskipun px mengerti bisikan yang ia dengar tidak
nyata..
Masalah Keperawatan : Resiko penatalakasanaan regimen terapi
inefektif

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

17
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Makanan Pakaian Uang

Keamanan Transportasi

Perawatan Tempat
Kes Tinggal

Jelaskan :Px belum mampu memenuhi kebutuhan : memakai bau terbalik.


Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari


a. Perawatan Diri :

Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan


minimal Total minimal Total

Mandi BAK / BAB

Ganti
Kebersihan
Pakaian

Makan

Jelaskan :Px melakukan kebutuhan perawatan diri dengan dibantu/


diarahkan oleh perawat.
Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan.

b. Nutrisi

Ya Tidak

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

Apakan anda makan memisahkan diri ?

Frekuensi makan sehari 3 kali


Frekuensi udapan sehari 2 kali
Meningkat menurun Berlebih Sedikit-sedikit

Nafsu Makan

18
BB tertinggi : 43 kg BB terendah : 43 kg

Diet Khusus : pasien tidak mendapatkan diet khusus.

Jelaskan :Px mampu menghabiskan makanan 1 porsi.


Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur

Ya Tidak

Apakah ada masalah ?

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?

Lamanya :
Apakah anda kebiasaan tidur siang
__7__ Jam

Apa yang memnolong anda untuk tidur ? pasien mengatakan tidak ada
Waktu tidur malam : 21:00 Waktu bangun jam : 06:00

Beri tanda sesuai kondisi pasien

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bnagun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Semnabolisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Px sering terbangun saat tidur karena mendengar suara bisikan


yang mengajak ngobrol
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur penggunaan obat

Melakukan pemeriksaan kesehatan (folow up)

Jelaskan : Pasien belum mampu dalam penggunaan obat, dosis obat,


dan frekuensi obat.

19
Masalah Keperawatan : Resiko penatalaksanaan regimen terapi
inefektif

4. Klien memiliki sistim pendukung

Ya Tidak Ya Tidak

Keluarga Temen Sejawat

Profesional / Terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Pasien tinggal di dinsos dan berharap px bisa sembuh.


Masalah Keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan


hobi
Ya Tidak
Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah berkerja.
Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas dipersonal/hiburan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya :

Jelaskan : Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah pasien selau


menghindarinya
Masalah Keperawatan : Mekanisme Koping Individu Inefektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik


Pasien terlihat kurang bersosialisasi dengan temannya.

20
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Px jarang berkomunikasi dengan orang lain, px lebih suka menyendiri.

Masalah dengan pendidikan, spesifik


Px mengatakan pendidikan terakir tamatan SD.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik


Px mengatakan dirinya tidak pernah berkerja.

Masalah dengan perumahan, spesifik


Tidak ada, tidak terkaji.

Masalah ekonomi, spesifik


Tidak dapat dikaji.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik


Tidak ada

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial Menarik diri

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Penjelasan : Pasien tidak mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi,


koping, system pendukung, dan obat-obatan.
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

21
XI. DATA LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 September 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
SGOT 30 u/L L: 37 P: 31
SGPT 31 u/L L: 40 P: 31
BUN 10.7 mg/dl 4.5 – 23
Creatinin 0.9 g/dl L: 0.6-1.1 P: 0.6-1.2

XII. ASPEK MEDIK


Diagnosa Medik : Skizofrenia F. 20 (Skizofrenia tak terinci)
Terapi Medik : Risperidon 2 x 3 mg
Cefadroxil 2 x 500 mg
Ventolin 2,5 mg
Kpasul racikan 3x/hari

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Penatalaksanaan regimen terapi inefektif

2. Resiko jatuh

3. Distress masa lalu, berduka infungsional

4. Mekanisme koping keluarga inefektif

5. Isos menarik diri

6. Distress spiritual

7. Defisit perawatan diri

8. Gangguan komunikasi verbal

9. Intoleransi aktivitas

10. Gangguan interaksi sosial

11. Gangguan proses pikir

12. Gangguan pemeliharaan kesehatan

13. Gangguan pola tidur

14. Resiko penatalaksanaan regimen terapi inefektif

22
15. Perilaku mencari bantuan kesehatan

16. Deficit aktivitas dipersonal/ hiburan

17. Mekanisme koping individu inefektif

IX. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Perawat,

(………………….)

23