Lampiran 1

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ..................
...............................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR yang Asli
4. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah)
6. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
7. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
8. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no rekening
0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM Kes, sebesar Rp.100.000,-
(seratus ribu rupiah)
9. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI
nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi, sebesar
Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1
a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
10. semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
...................,..............

Pemohon
....................................

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 0

 Lampiran 2

FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap: ........................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir: ......................................................................................
NIRA PPNI aktif: .......................................................................................................
No. STR lama: ..........................................................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR: .....................................................................................................
Alamat Rumah: .........................................................................................................
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi: .......................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek: ...................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja: ......................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

N Tahun
Komponen Berkas Pendukung
o
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan
1
yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan sebagai
2
pembimbing pembimbing klinik dari
klinik pimpinan institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan atasan
3 pelayanan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas pendukung

1 Seminar/ 1
Temu 2
Ilmiah 3

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 1

 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3 Workshop/ 1
Lokakarya 2
3
4
5
4 Pelatihan 1
2
3
4
5

A. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

N Tahun
Komponen berkas pendukung
O
1 Meneliti 1
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1
internasional 2
2 Jurnal 1
nasional 2
terakreditasi
3 Jurnal 1
nasional 2
tidak
terakreditasi
3 Buku
1 1 Salinan cover buku……..
Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 2
 Menulis 2 Salinan isi buku………
Buku
2 Menerjemah 1 Salinan cover buku……….
kan buku 2 Salinan isi buku………
3 Menyunting 1 Salinan cover buku…….
buku 2 Salinan isi buku………….
4 Presentasi Oral 1 Salinan cover
prosiding seminar…………
2 Salinan jadual
Seminar……………
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar…………

B. PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas………………
memberikan
penyuluhan 2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab……………
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas…………..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab …………….
3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat
keprofesian tugas …………….
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab ……………
4 Daerah Salinan Surat keputusan atau
Terpencil surat tugas dari atasan ……
Perbatasan
Kepulauan
(DTPK)

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 3

 5 Sebagai Pengurus 1. Salinan Surat keputusan
PPNI sesuai sebagai pengurus (dalam satu
tingkatannya (DPP peiode kepengurusan)
PPNI, DPW PPNI 2. Salinan surat tugas
Provinsi, DPD mengikuti kegiatan rapat
PPNI Kab/ kerja/ MUNAS/ MUSWIL/
Kota, DPK PPNI, MUSDA/ Konggres yang
DPLN diselenggarakan oleh PPNI
PPNI, atau Badan Kelengkapan
PPNI
Ikatan dan
Himpunan) dalam
satu
periode
kepengurusan

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Lampiran 3

FORMAT VERIFIKASI VERIFIKATOR

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Komponen Tahun

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 4

 Kriteria Bobot TOTAL
N Penilaian maksim TAHUN
o Berkas al per X
Pendukung tahun BOBOT
Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan
1
atasan yang
berwenang
Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
2 klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
3 pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

B. Data Kegiatan ilmiah

Kriteria Tahun
N Kegiata Peruntukan
penilaian
Item pemberian Total
o n berkas
SKP
pendukung
1 Seminar 1 Lokal/ Peserta Salinan
/ nasional Nara sertifikat
Temu bernomorkan
sumber/Fasilit
Ilmiah PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
3 1 Lokal/ Peserta Salinan
Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 5
 Worksh nasional Nara sertifikat
op/ bernomorkan
sumber/Fasilit
Lokakar PPNI
ya ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
4 Pelatiha 1 Lokal/ Peserta Salinan
n nasional Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
2 Internasio Peserta Salinan
nal Nara sertifikat
bernomorkan
sumber/Fasilit
PPNI
ator
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. Data Pengembangan ilmu pengetahuan
N Komponen Kriteria Penilaian Peruntuk Tahun Total
O berkas pendukung an Nilai
pemberia
n SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang Utama
pelayanan atau ditandatangani Anggota
penyelesaian atasan
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan Penulis
internasional manuskrip utama

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 6

 jurnal Penulis
internasional anggota
2. Salinan cover
jurnal
internasional
2 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
terakreditasi jurnal nasional Penulis
terakreditasi anggota
2. Salinan cover
jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal 1. Salinan Penulis
nasional manuskrip utama
tidak jurnal nasional Penulis
terakreditasi tidak anggota
terakreditasi
2. Salinan cover
jurnal nasional
tidak
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1. Salinan cover Nasional
buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
2 Menerjemahka 1. Salinan cover Nasional
n buku Internasi
buku 2. Salinan isi buku onal
3 Menyunting 1. Salinan cover Nasional
buku buku Internasi
2. Salinan isi buku onal
4 Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional
prosiding seminar Internasi
2. Salinan jadual onal
seminar
3. Salinan abstrak/
manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. Data Pengabdian masyarakat

Kriteria Penilaian Pemberian Tahun Total
No Komponen
Berkas Pendukung SKP nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 7

 masyarakat, keputusan/ surat Anggota/
memberikan tugas Pelaksana
penyuluhan 2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencara keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
keprofesian keputusan/ surat Anggota/
tugas Pelaksana
2. Salinan Laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
4 Daerah Salinan Surat Individu
Terpencil keputusan
Perbatasan atau surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)
5 Sebagai 1. Salinan Surat Pengurus
Pengurus PPNI keputusan inti
sesuai sebagai pengurus Pengurus
tingkatannya (dalam satu bidang
(DPP peiode Anggota
PPNI, DPW kepengurusan) pengurus
PPNI 2. Salinan surat
Provinsi, DPD tugas
PPNI Kab/ mengikuti kegiatan
Kota, DPK PPNI, rapat
DPLN kerja/ MUNAS/
PPNI, Ikatan dan MUSWIL/
Himpunan) MUSDA/ Konggres
dalam satu yang
periode diselenggarakan
kepengurusan oleh PPNI
atau Badan
Kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

E. Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 8
 Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Mengetahui, Verifikator
DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Lampiran 4

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi ....................................
...............................................................

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil verifikasi tim verifikator, maka :

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini diajukan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 9

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Surat hasil verifikasi SKP dan rinciannya
2. Fotokopi bukti NIRA atau KTA PPNI yang sah
3. Foto copi ijazah legalisir asli 1 lembar
4. STR yang ASLI
5. Bukti setor asli dan fotocopy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no
rekening 0193.01.00186 8307 a.n BPn182 Pusat Peniongkatan Mutu SDM
Kes, sebesar Rp.100.000,-(seratus ribu rupiah)
6. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat
keputusan DPP PPNI nomor 050/DPP. PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang
Pemberian Rekomendasi, sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah)
ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-0019666-1 a.n Persatuan Perawat
Nasional Indonesia DKI Jakarta
7. Foto background merah 4x6 3 lembar

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

...................,..............
Mengetahui, Verifikator
DPD PPNI Kab/Kota

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

Divisi Organisasi dan Kaderisasi DPW PPNI DKI Jakarta 10