INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK MESIN
Jln. Gedung Arca No. 52 Medan 20217 : Telp : (061) 7363771 : Fax : (061) 7347954
Website/Email : www.itm.ac.id/itm@itm.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR KERJA PRAKTEK JURUSAN TEKNIK MESIN

A. Data Mahasiswa
No. Nama N.P.M No.Telp/HP
1.
2.
3.
4.
5.
B. Data Pelaksanaan Kerja Praktek
Perusahaan
Waktu Pelaksanaan
Dosen Pembimbing
Judul Laporan

C. Usulan Seminar Kerja Praktek

Hari
Tanggal
Pukul
Tempat Ruang Seminar/Sidang Jurusan Teknik Mesin
D. Lampiran
1. Tanda terima pembayaran uang bimbingan seminar kerja praktek (asli)
2. Kartu rencana studi (KRS) semester berjalan (fotokopi)
3. Catatan harian dan kartu konsultasi bimbingan kerja praktek
4. Laporan kerja praktek yang telah disahkan oleh Dosen Pembimbing

Disetujui Oleh: Medan, ……………………………….

Dosen Pembimbing a/n Pemohon,

( ………………………………………. ) ( ……………………………………… )
NIDN : NPM :

Catatan:
1. Formulir pendaftaran seminar kerja praktek ini diketik, diprint dan ditanda tangani oleh salah satu perwakilan pemohon dan dosen pembimbing
kemudian diantarkan bersama lampiran kepada koordinator kerja praktek.
2. Softcopy dari surat permohonan ini dalam bentuk format Microsoft Word yang telah diketik harap dikirimkan ke e-mail: koord.kp@gmail.com.