MR : 6

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI
Desa Tanimpo Kec. Una Una, E-mail:rsudwakai@gmail.com

LEMBAR TRIAGE
Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin :  L  P
Tanggal Lahir :

Tanggal : Pasien Datang Jam : WITA,

Anamnese Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :

PEMERIKSAAN TANDA
RESUSITASI EMERGENCY VITAL URGENT LESS URGENT NON URGENT
(Examination)
(Vital Sign)
Sumbatan  Bebas  Bebas (patent)  Bebas
JALAN NAFAS (obstruction) (Patent) TD:(BP) (patent)  Bebas
(Airway) ...... mmHg (patent) 

Hentinafas  Frek.Nafas (RR) Normal  Normal 

PERNAFASAN (breathing Arrest) Frek.Nafas Frek nafas 24-32 x/mnt 
(Breathing) (RR) Wheezing 
Frek. nafas (RR) <10x/mnt  (RR) >32 x/mnt 
Wheezing  ……....x/mnt
Sianosis 
Neonatus Neonatus Neonatus
Apneu/megap-megap  Frek. Nafas>80x/mnt Frek. Nafas>60x/mnt 
atau<40x/mnt  Sinosissentral,
Frek. Nafas<60x/mnt 
menghilangdengan O2 
Sinosissentral,menetapdengan Sinosissentral,menetap
O2  dengan O2 
SIRKULASI Hentijantung Naditerabalemah Frek nadi FrekNadi (HR)
(Circulation) (Cardiac Arrest)  (Weakness pulse)  (HR) 120- 150 x/mnt  Normal  Normal 
Freknadi (HR) ……....x/mnt Neonatus
Naditidakteraba <50 x/mnt 
(Pulsene)  Freknadi (HR) Frek.Nadi (HR)
>150 x/mnt (Dws)  >160 x/mnt 

TD Sist> 160 mmHg 

Neonatus Neonatus
Frek. Nadi<60x/mnt  Freknadi (HR)<100x/mnt 

Pucat (pale)  Pucat (Pale)  TD Diast> 100 mmHg 

Akraldingin Akral Dingin (Clammy) 

(Clammy) 
CRT < 2 detik 

Neonatus Neonatus Neonatus

CRT>3 detik  CRT>3 detik  CRT>3 detik 
KESADARAN GCS < 9  GCS 9-12  GCS >13  GCS 15  GCS 15 
(Disability) SUHU:……OC
(Tempt)
Neonatus Neonatus
Neonatus Neonatus 
Neonatus < 36,5 °c  >37,5 °c atau 36,5 °c - 37,5 °c
< 36,5 °c  36,5-37,5 °c
< 36,5 °c  

Asesmen Nyeri Wakai, Tgl. .................................. Jam : ...........

Ada Nyeri :  Tidak  Ya
Lokasi : Perawat
Skor : Nama Tanda Tangan
Metode : VAS / FLACC / NIPPS / BPS

KATEGORI TRIAGE : P1 / P2 / P3 / P4 / P5 Dokter,

BEDAH / INTERNA / OBGYN / ANAK / Nama Tanda Tangan
PERINATOLOGI / THT / NEURO / MATA / JIWA /
KUL-KEL