RSKTM

PT Prima Putra Abadi

Jl. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598

Nama : ………………………..
Tanggal Lahir/Umur : ………………………..
ASESMEN AWAL No RM : ………………………..
RAWAT JALAN Jenis Kelamin :P/L*
Auto/Alloanamnesis : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Pemeriksaan
I. Riwayat alergi obat :
 Tidak ada
 Ada : …………………

II. Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

III. Riwayat penyakit yang diderita :

 DM  Kelainan darah
 Stroke  Lainnya ……………………………
 Hipertensi
 Jantung
 Maag

IV. Obat-obatan yang masih diminum :

1. ………………...
2. …………………
3. …………………

V. Tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg
HR : x/menit
RR : x/menit
Suhu : C
Nyeri  Ya  Tidak
 akut  kronis
Skala Nyeri (1-10) :

VI. Keadaan Umum :

 baik  lemah  sesak  ……………….

VII. Kesadaran / GCS : E…….M……..V

 RSKTM
PT Prima Putra Abadi
Jl. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598

VIII. Pemeriksaan fisik :

IX. Pemeriksaan penunjang

 Thorax foto
 USG……………………
 laboratorium
 pemeriksaan lain ………………………………
X. DAFTAR MASALAH :

XI. DIAGNOSIS KERJA : DIAGNOSIS BANDING :

XII. TERAPI :

XIII. PROGRAM / TINDAKAN :

XIV. TINDAK LANJUT :

 Pulang
 Rawat inap
 Rujuk
 Konsul dokter terkait……………………………

XV. EDUKASI AWAL DISAMPAIKAN KEPADA :

 Pasien
 Keluarga pasien : Nama …………………………………………..Hubungan …………………………………
 Tidak dapat dilakukan edukasi karena ………………………………………………………………………..

TANDA TANGAN DOKTER

TANGGAL………………..JAM…………….

( )