Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Januari 2017

Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Standar/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Kriteria
1. Poli KB a. Apakah petugas
mengatur posisi
pasien sesuai
tempat
penyuntikan?
b. Apakah peyugas
menyiapkan
bahan dan alat?
c. Apakah petugas
memakai sarung
tangan?
d. Apakah petugas
menyedot obat
injeksi ke dalam
spuit?
e. Apakah petugas
membebaskan
daerah yang
akan diinjeksi?
f. Apakah petugas
menentukan
tempat
penyuntikan
dengan benar?
g. Apakah petugas
membersihkan
kulit dengan
kapas alcohol
(melingkar dari
 arah dalam ke
luar)?
h. Apakah petugas
menggunakan
ibu jari dan
telunjuk untuk
meregangkan
kulit?
i. Apakah petugas
menentukan
spuit dengan
sudut 90 derajat
, jarum masuk
2/3?
j. Apakah petugas
melakukan
aspirasi dan
emastikan darah
tidak masuk
spuit?
k. Apakah petugas
memasukkan
obat secara
perlahan?
l. Apakah petugas
mencabut jarum
dari tempat
tusukan?
m. Apakah tugas
menekan daerah
tusukan dengan
kapas
desinfektan?
n. Apakah
ppetugas
memasukkan
spuit ke bak
spuit?
o. Apakah petugas
merapikan alat?
p. Apakah petugas
melepas sarung
tangan?
q. Apakah petugas
mencuci tangan
sesudah
tindakan?
r. Apakah petugas
mencatat
tindakan dalam
status pasien?

Surakarta, ……………………………

Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Februari 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Standar/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Kriteria
1. Poli Umum a. Petugas
menganamnesa
pasien (apakah
merasa mual,
muntah, nyeri
perut bagian
mana)?
b. Petugas
memeriksa tanda-
tanda vital pasien
(tensi, suhu, dan
nadi)?
c. Apakah petugas
memeriksa fisik,
penekanan di
daerah
epigastrium?
d. Apakah petugas
menulis hasil
pemeriksaaan fisik
di rekam medis?
e. Apakah petugas
menegakkan
diagnosis
berdasarkan hasil
anamnesis dan
pemeriksaan fisik
pada rekam
medis?
 f. Aoakah petugas
menullis resep
sesuai indikasi?
g. Apakah petugas
menjelaskan
kepada pasien
untuk menghindari
makanan pedas,
asam, kopi?
h. Apakah petugas
menyarankan
kepada pasien
untuk makan
makanan lunak?
i. Apakah petugas
menjelaskan pada
pasien untuk
menghindari
stress?
j. Apakah petugas
mempersilakan
pasien untuk
mengambil obat di
apotik?
k. Apakah petugas
menulis hasil
diagnosis dan
terapi di rekam
medis?

Surakarta,……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Maret 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Standar/
Kriteria
1.

Surakarta,……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan April 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Standar/
Kriteria
1. Poli umum a. Apakah
petugas
(sop-214) melakukan
RM 10084604 anamnesis
/keluhan utama
pada pasien
(panas, batuk,
pilek dan
kesulitan
berbafaas, ada
retraksi dada)?
b. Apakah
petugas
mengukur
tanda-tanda
vital?
c. Apakah
petugas
memeriksa
tanda vital
pasien?
d. Apakah
petugas
menegakka
diagnosis
berdasarkan
hasil
 pemeriksaan
fisik pasien?
e. Apakah
petugas
menganjurkan
pasien untuk
istirahat dan
banyak minum
air hangatdan
menghindari
minuman yang
dingin?
f. Apakah
petugas
menulis resep
untuk
pengobatan
simptomatis?
g. Apakah
petugas
mempersilakan
pasien
mengambil
obat di kamar
obat?
h. Apakah
petugas
menulis hasil
pemeriksaan,
diagnosis, dn
terapi pada
rekam medis
pasien?

Surakarta,……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Mei 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Standar/
Kriteria
1. Poli Umum a. Apakah
petugas
Sop-020 menegakkan
RM.311222 diagnosis
(sri martini) berdasarkan
hasil anamnesis
dan
pemeriksaan
fisik?
b. Apakah
petugas
menyarankan
pasien untuk
mengehentikan
kontak dengan
bahan
penyebab atau
allergen?
c. Apakah pada
kasus ringan,
petugas
memberikan
anti histamine,
kortikosteroid
topical?
d. Apakah pada
kasus akut dan
berat petugas
 memberikan
antihistamin,
kortikosteroid
topical dan
kortikosteroid ?
e. Apakah apabila
terjadi infeksi
sekunder
diberikan
antibiotic?
f. Apakah
petugas
menulis hasil
anamnesis,
pemeriksaan,
dan diagnosis
ke rekam
medis?
g. Apakah
petugas
menulis jenis
pengobatan ke
rekam medis ?
h. Apakah
petugas
menyerahkan
resep ke
pasien?

Surakarta, ……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Juni 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Standar/
Kriteria
1. Poli umum a. Apakah
petugas
SOP/SGK/UK melakukan
P-PU/ 026 anamnesis/
RM: 303664 keluhan utama
(Bp.Sukrisno) pada pasien
(mata merah,
berair, dan
banyak kotoran
mata, mata
bengkak,
terasa ada
yang
mengganjal
dan paas,
pandangan
mata kabur)?
b. Apakah
petugas
melakukan
pemeriksaan
fisik pasien,
melihat adanya
tanda-tanda
infeksi pada
mata yang
sakit?
c. Apakah petuag
menegakkan
diagnosis
berdasarkan
hasl
pemeriksaan?
d. Apakah
petugas
menganjurkan
pasien untuk
tidak mengucek
mata dan rajin
mencuci
tangan untuk
mencegah
penularan?
e. Apakah
petugas
menulis resep
untuk
pengobatan
konjungtivitis
dapat
diberikan?
 Antibiotic
dosis
tunggal
seperti
gentamisin,
kloramfenik
ol, selama
3-5 hari?
 Analgetik
seperti
antalgin,
parasetamol
, asam
mefenamat
?
  Anti alergi
seperti CTM
 Tetes mata
antibiotic
atau salep
mata?
f. Apakah
petugas
menulis hasil
pemeriksaan,
diagnosis, dan
terapi pada
rekam medis
pasien?

Surakarta, ……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………

 Bab/ Pelayanan/ Upaya : UKP bulan Juli 2017
Kriteria:
Nomor : AI/ 02/ I/ 2017

UPT INSTRUMEN/ CHECK LIST AUDIT

Puskesmas Sangkrah

No. Unit/ Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Standar/
Kriteria
1. Poli Umum a. Apakah petugas
menganamnesis
SOP/SGK/ pasien (apakah
UKP-PU/208 merasa demam,
bersin,batuk,
RM : 100684 sakit
(Bu Samiyem) tenggorokan,
hidung meler,
nyeri sendi dan
badan, sakit
kepala, lemah
badan)
b. Apakah petugas
memeriksa fisik,
pemeriksaan
tenggorokan?
c. Apakah petugas
menulis hasil
pemeriksaan
fisik pada
rekam medis?
d. Apakah petugas
menegakkan
diagnosis
berdasarkan
hasil anamnesis
dan
 pemeriksaan
fisik?
e. Apakah petugas
menulis resep
sesuai keluhan?
f. Apakah petugas
menyarankan
pasien untuk
istirahat,
eningkatkan gizi
makanan/
g. Apakah petugas
menyarankan
pasien
menggunakan
masker?
h. Apakah petugas
mempersilakan
pasien untuk
mengambil obat
di ruang obat?
i. Apakah petugas
menulis hasil
diagnosis dan
terapi di rekam
medis?

Surakarta, ……………………
Mengetahui ,
Koordinator Audit Internal Auditor

Sri Handayaningsih, Amd.Keb ……………………………