PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO
JL. Soekarno-Hatta N0 33, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Kab. Bima, 84172
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RM 100-PKM
No. RM : …………………………………… Tanggal Pemeriksaan : …………….
Nama :……………………………………. Umur :…………………...Hr/Bl/Th
Tgl Lahir/ : ……………………………... L/P
Status : Umum / BPJS/ ASKES, No Kartu :………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………...……………
Dokter : ………………………………………………...…………………………….
Nama Ruang : ………………………………………………………………………………
Sifat : Cito/Umum
Petugas Pemeriksa : …………………………………………..Paraf …………………………….

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Rutin
Hemoglobin Pria : 13-17,5 g/dl Wanita : 12-15 gr/dl
Hematokrit Pria : 41-53 % Wanita : 34-47 %
Laju Endap Darah Pria : 0-10 mm/jam Wanita : < 15 mm/jam
Leukosit Pria : 4000-11000 ul Wanita : 5000-10000 ul
Trombosit Pria: 150000-440000 ul Wanita: 150000-400000 ul
Hemoglobin Sahli Pria : 13-17,5 g/dl Wanita : 12-15 gr/dl
Golongan Darah
DDR/Malaria Negatif
Widal
Thypi O Negatif
Thypi H Negatif
Thypi A Negatif
Thypi B Negatif
Gula Darah Sewaktu (GDS) < 140 mg /dl
Gula Darah Puasa (GDP) < 126 mg /dl
Gula Darah 2 Jam PP < 180 mg /dl
Asam Urat Pria : 3,4-7 mg/dl Wanita : 2.4-5.7mg/dl
Cholesterol < 200 mg /dl
Urine Rutin
Macroskopik
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih
- Bau
- Volume
Microskopis :
-Protein Negatif
- Glukosa Negatif
- Bilirubin Negatif
- Lekosit 0-5/ LBP
- Eritrosit 0-1 / LBP
- Sedimen Negatif
Faces rutin
□ Makroskopis
- Konsistensi
- Warna Negatif
- Bau Negatif
- Lendir Negatif
- Darah Negatif
□ Darah Segar Negatif
□ Mikroskopis
- Telur Cacing Negatif
- Amuba Negatif
- Eritrosit Negatif
- Leukosit Negatif
- Sisa Makanan Negatif
Tes Kehamilan
HbsAg Negatif
BTA (SPS) Negatif
HIV Negatif