Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS PARADO
Jln Soekarno-Hatta No 33, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Kab. Bima 84172

FORMULIR RUJUKAN DARI PELAYANAN ……………. KE …………………

Nama : …………………………………. No Rekam Medis : ……………..


Tgl Lahir/Umur : …………………………………. No BPJS : …………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Alamat : …………………………………..
Diagnosa : …………………………………...
Terapi /Pro : ……………………………………

Parado,…………………20
Petugas Pemeriksa

( )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS PARADO
Jln Soekarno-Hatta No 33, Desa Parado Rato, Kec. Parado, Kab. Bima 84172

Nama : …………………………………. No Rekam Medis : ……………..


Tgl Lahir/Umur : …………………………………. No BPJS : …………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Alamat : …………………………………..
Diagnosa : …………………………………...
Terapi /Pro : ……………………………………

Parado,…………………20
Petugas Pemeriksa

( )