Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th,

dan masih sekolah/kuliah harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah atau kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ..................... NIP. ........................................

2. Tempat/tanggal Lahir : .................................................
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan struktural/fungsional :
8. Pada Instansi/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Pringsewu / Puskesmas ......................
9. Masa Kerja Golongan : .... th .... bulan Masa Kerja Tambahan .... th Masa Kerja
Seluruhnya ..... th .... bulan.
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp .............,-
11. Alamat /tempat tinggal :.....

Menerangkan dengan seungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai ....................................................
...............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp .........................................................................
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp .........................................................................
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan
No Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Keterangan
(Umur)

1. S

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji .
II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu),saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undangyang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya

Mengetahui .........., .....................

Kepala UPT Puskesmas.................. Yang Menerangkan

..................................... .................................
NIP. ......................................... NIP. ...........................