Anda di halaman 1dari 4

Kepada Yth, Kepada Yth,

Bidan PKM Kairatu Bidan PKM Kairatu


Di tempat Di tempat

DH, DH,
Mohon pemeriksaan Kehamilan dan Plano Test atas Mohon pemeriksaan Kehamilan dan Plano Test atas
pasien G P A pasien G P A

Nama : Nama :

Umur : Umur :

JK : JK :

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ttd ttd

dr. dr.

Kepada Yth,
Kepada Yth,
Bidan PKM Kairatu
Bidan PKM Kairatu
Di tempat
Di tempat

DH,
DH,
Mohon pemeriksaan Kehamilan dan Plano Test atas
Mohon pemeriksaan Kehamilan dan Plano Test atas
pasien G P A
pasien G P A
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
JK :
JK :
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ttd
ttd

dr.
dr.
a
t
Kepada Yth,
Kepada Yth,
TS. dr jaga UGD PKM Kairatu
TS. dr jaga UGD PKM Kairatu
Di tempat
Di tempat
DH,
DH,
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
JK :
JK :
R/ Nebulizer berotec + bisolvon tts
R/ Nebulizer berotec + bisolvon tts
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ttd
ttd

dr.
dr.

Kepada Yth, Kepada Yth,


TS. dr jaga UGD PKM Kairatu TS. dr jaga UGD PKM Kairatu
Di tempat Di tempat

DH, DH,

Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien

Nama : Nama :

Umur : Umur :

JK : JK :

R/ Nebulizer berotec + bisolvon tts R/ Nebulizer berotec + bisolvon tts

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ttd ttd

dr. dr.
Kepada Yth, Kepada Yth,
TS. Dr jaga UGD PKM Kairatu TS. Dr jaga UGD PKM Kairatu
Di tempat Di tempat

DH, DH,
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien Mohon penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien

Nama : Nama :

Umur : Umur :

JK : JK :

T: N: P: S: T: N: P: S:

Dengan KU: Dengan KU:

AT: AT:

D/ D/

R/ R/

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ttd ttd

dr.
dr.