Anda di halaman 1dari 72

No.

Dokumen :
02/……../2016
UPTD PUSKESMAS KANOR Revisi :0
KABUPATEN BOJONEGORO Tgl Berlaku : 01-01-2016

MANUAL MUTU
AKREDITASI
PUSKESMAS

TAHUN 2016

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 0


KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu

Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro Tahun 2016 dapat terselesaikan.

Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Kanor sangat penting sekali karena

akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait

dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kanor. Manual Mutu ini juga

merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas

Kanor sebagai sebuah Puskesmas dengan menjalankan sistem Puskesmas

akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan

Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kanor mulai dari perencanaan, pelaksanaan

sampai terhadap evaluasinya.

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas

Kanor.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Kanor ini benar-benar

diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada

Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro.

Bojonegoro, 01Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kanor

Dr. VERA AGUSTINA


NIP. 197908172010012003

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 1


PENDAHULUAN

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Kanor Kabupaten


Bojonegoro dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan Sistem
Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu pada Puskesmas Kanor dengan cara menerapkan, memelihara,
mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Kanor
Kabupaten Bojonegoropada khususnya.
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun
rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan
akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha
melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:

A. VISI
Terwujudnya Masyarakat Mandiri Untuk Hidup Sehat Di Wilayah Kecamatan
Kanor

B. MISI
 Memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat
 Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
berkualitas
 Meningkatkan sistem surveylans, monitoring dan informasi

C. KEBIJAKAN MUTU :
Kualitas : Mutu Pelayanan
Amanah : Bertanggung jawab dalam menjalankan tugas
Nyaman : Kepuasan pelanggan
Obyektif : Pelayanan yang profesional
Ramah : 3 S (senyum, sapa, salam)

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 2


D. MOTO :
“ KEPUASAN DAN KESEMBUHAN ANDA ADALAH HARAPAN KAMI “

E. TATA NILAI :
Pakaian Seragam Puskesmas Kanor :
Hari Senin – Selasa :
1. Dokter / Dokter Gigi : Merah Bata / Abu – abu
2. Perawat / Bidan : Putih – putih
3. Petugas Administrasi : PDH Coklat keki
Hari Rabu :
Seluruh Staf : Batik Hijau
Hari Kamis :
Seluruh Staf : Batik Merah
Hari Jum’at :
Seluruh Staf : Baju Olah Raga
Hari Sabtu :
Seluruh Staf : Batik Bebas

1. SUMBER DAYA MANUSIA


Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan
Misi kami.
2. MEMILIKI INTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
3. SALING MENGHORMATI DAN MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan
menghargai pendapat orang lain.
4. KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan
keterlibatan masyarakat.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 3


5. KERJA TIM
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.

KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroberlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro
diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.

STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 4


BUDAYA KERJA

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai budaya kerja


guna untukmelayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :

Komitmen
Amanah
Nyaman
Obyektif
Ramah

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 5


MAKLUMAT PELAYANAN

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen


kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan kesehatan;
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. Puskesmas Kanor KabupatenBojonegoro senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap
kebijakan atau prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap Sistem
dan Prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;
a. Puskesmas KanorKabupaten Bojonegorosecara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan
masyarakat, serta memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru
tentang pelayanan yang cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta
pengembangan teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan
sistem dan prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 6


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
VISI DAN MISI………………………………………………..…………………………….....
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………………..
MOTTO…………………………………………………...……………………………………
NILAI-NILAI………………………………………..……………………………………….....
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….……..
STATUS REVISI…………………………………………………………………………….
BUDAYA KERJA…………………………………………………………………………..
MAKLUMAT PELAYANAN……………………………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
BAB
PENDAHULUAN…………………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….………….
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….………………
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………….
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 7


BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………….
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………...
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. UMUM………………………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………….
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA.............................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja………………………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………………
3. Pembelian………………………………………………………………….
4. Penyelenggaraan UKM…………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan………………………
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis…
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien……

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 8


6. Analisis dan Tindak Lanjut……………………………………………….
7. Penerapan Manajemen Resiko…………………………………………
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI......................................................................
BAB VIII PENUTUP ......................................................................................................
LAMPIRAN

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 9


BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kanor terletak di pusat kota Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi
berdekatan dengan Jalan Raya utama Kecamatan dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti
Kantor Kecamatan, Kantor Polisi, Koramil, dan Pasar Kanor sehingga
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan
pelayanan kesehatan. Puskesmas Kanor beralamat di Jalan Raya Nomor
10 Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro, Kode Pos 62193.
Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas Kanor
Kabupaten Bojonegoro,wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan
Baureno , wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Sumberejo,
wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Soko Kabupaten Tuban,
dan wilayah utara berbatasan dengan Kecamatan Rengel Kabupaten
Tuban.

b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 60.090 jiwa yang tersebar pada 25
(dua puluh lima) desa yang tergambar pada tabel berikut:

Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Kanor
NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH
( km2 ) RT RW
1. Kanor 264
2. Semambung 191
3. Pilang 235,2
4. Gedongarum 421
5. Kedungprimpen 301,4
6 Temu 415,2
7 Simorejo 415,2

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 10


8 Bungur 214
9 Bakung 346,8
10 Nglarangan 292
11 Sroyo 82,5
12 Samberan 193
13 Palembon 228,8
14 Sedeng 282,2
15 Caruban 182,4
16 Sumberwangi 353
17 Prigi 353,7
18 Tambahrejo 249,4
19 Piyak 80,6
20 Simbatan 168,3
21 Pesen 127,5
22 Tejo 172,6
23 Sarangan 117,6
24 Cangaan 113
25 Kabalan 220

Sumber : Profil Kecamatan KanorTahun 2015

Tabel 2.
Data Desa dan Jumlah Penduduk Golongan usia di Wilayah Kecamatan
Kanor
NO DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
. 0-1 1-5 5-6 7-15 16-21 22-59 > 60 TOTAL
1. Kanor
2. Semambung
3. Pilang
4. Gedongarum
5. Kedungprimpen
6 Temu
7 Simorejo
8 Bungur
9 Bakung
10 Nglarangan
11 Sroyo
12 Samberan
13 Palembon
14 Sedeng
15 Caruban
16 Sumberwangi
17 Prigi
18 Tambahrejo
19 Piyak
20 Simbatan
21 Pesen
22 Tejo

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 11


23 Sarangan
24 Cangaan
25 Kabalan

Sumber : Profil Kecamatan KanorTahun 2015

Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Kanormemiliki


sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupaPos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD)
dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis
pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data
selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM)yang dimiliki Puskesmas Kanorterlihat pada tabel berikut:

Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Kanor
JUMLAH SARANA
NO. DESA Poskesdes Posyandu Kader Kader Kader
Poskesdes
Posyandu Kesh Lain
1. Kanor 1 3 1 15 1
2. Semambung 1 2 1 10 1
3. Pilang 1 2 1 10 1
4. Gedongarum 1 3 1 15 1
5. Kedungprimpen 1 3 1 15 1
6 Temu 1 5 1 25 1
7 Simorejo 1 4 1 20 1
8 Bungur 1 2 1 10 1
9 Bakung 1 3 1 15 1
10 Nglarangan 1 4 1 20 1
11 Sroyo 1 2 1 10 1
12 Samberan 1 2 1 10 1
13 Palembon 1 3 1 15 1
14 Sedeng 1 3 1 15 1
15 Caruban 1 2 1 10 1
16 Sumberwangi 1 2 1 10 1
17 Prigi 1 3 1 15 1
18 Tambahrejo 1 3 1 15 1
19 Piyak 1 2 1 10 1
20 Simbatan 1 2 1 10 1
21 Pesen 1 1 1 5 1
22 Tejo 1 2 1 10 1
23 Sarangan 1 2 1 10 1
24 Cangaan 1 3 1 15 1
25 Kabalan 1 3 1 15 1
25 66 25 330 25
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kanor Tahun 2015

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 12


Dari aspek ketenagaan Puskesmas Kanor saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki
oleh Puskesmas Kanor saat ini berjumlah 52 orang, yang terbagi dalam
berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas
Kanor selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Kanor
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. Dokter Umum 3
2. Dokter Gigi 1
3. SST 6
4. S.Kep Ners 7
5. Amd. Keb. 20
6. Amd. Kep. 10
7. Amd. AK 1
8. SPK 1
9. Pekarya 1
10. SMA 1
11. SMEA 1
JUMLAH 52
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kanor Tahun 2015

b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kanor adalah:
Terwujudnya Masyarakat Mandiri Untuk Hidup Sehat Di Wilayah
Kecamatan Kanor

c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
Puskesmas Kanor memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut:
 Memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat
 Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
berkualitas
 Meningkatkan sistem surveylans, monitoring dan informasi

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 13


d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor …………,
Puskesmas Kanor dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Kanor dapat digambarkan sebagai berikut:

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen


Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas
yang memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas
Kanor telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada
tanggal …. dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Puskesmas
Kanor Kabupaten Bojonegoro Nomor …., maka Struktur Organisasi
Internal Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroadalah sebagai berikut:

e. Moto
Moto Puskesmas Kanor adalah:
“ KEPUASAN DAN KESEMBUHAN ANDA ADALAH HARAPAN KAMI “

f. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Kanor
adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami
mempunyai tata nilai:
1. Sumber Daya Manusia
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan
Visi dan Misi kami.
2. Memiliki Integritas
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka,
dan konsisten.
3. Saling Menghormati dan Menghargai
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan
menghargai pendapat orang lain.
4. Ketulusan Hati dan Keterbukaan

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 14


Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan
mengharapkan keterlibatan masyarakat.
5. Kerja Tim
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. Inisiatif dan Inovasi
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.

2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kanor
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan Kebijakan Mutu:Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan
melakukan peningkatan secara terus menerus dengan pelayanan ramah,
cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan
pelayanan kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani
masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar
opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kanor berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Kanor diselenggarakan secara profesional
dan aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus
kepada masyarakat berdasarkan indikator.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 15


3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Kanor terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas
sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. ... dst
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
III bulan Januari;
- Lokakaryamini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap
bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada
mingguke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke
II setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- ....dst.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 16


2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh
Kepala Puskesmas Kanordilakukan 1 (satu) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap
2 (dua) minggu sekali;
4. ....dst.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bojonegoro terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;
4. ... dst.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Gizi;
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus
dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;
6. ... dst
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat)
kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3. ... dst

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 17


c. Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
3. ... dst
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
08.00 sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Sabtu;
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap
hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. … dst

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratanstandar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
PuskesmasKanor, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 18
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, PenanggungjawabAdministrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kanor merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 19
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Nomor...tentang ..
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Nomor...tentang ..

b. Puskesmas Kanormenetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,


memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Kanor, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Kanor.

4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 20
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kanordalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kanor.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 21


5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Nomor... tentang
...
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Nomor... tentang
...
12) … dst(sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas).

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:


1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.

E. ISTILAH DAN DEFINISI


1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 22


7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
14) … dst (sesuai kebutuhan)

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 23


BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan,
proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna
menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas Kanor.

2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Kanor
Kabupaten Bojonegoro adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung

b. MANUAL MUTU
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar
dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat
diterima oleh pelanggan Puskesmas Kanor serta memuat ketentuan untuk
menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 24
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegorodapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen
dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala
Puskesmas Kanor.Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah
yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar
Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali.Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Kanor. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen
Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen (Dokumen Nomor:….…).

C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 25


Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen (Ddokumen Nomor: …).

b. Format Tata Letak:


Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegorodi sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu
MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal
berlaku.

c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kanor.

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:


Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas
dan didistribusikan kepada :
Nomor Penerima
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 26
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Kanoryang


berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen
Induk” dan diberi stempel “ASLI”pada pojok kanan atas.

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:


Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kanor
atas persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas Kanordan dokumen ini
dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan
dari salinan“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.

f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi.Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan.Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 27


masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“KADALUWARSA”.Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”apabila
dikemudian hari terjadi revisi.

g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan
sistem mutu.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 28


BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen MutuPuskesmas Kanor Kabupaten Bojonegorobertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan.Melalui koordinasi dengan
Kepala Puskesmas Kanor dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber
daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.

B. FOKUS PADA PELANGGAN


Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegorodilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoromelakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan
jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan
tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroberupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol
pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Kanor.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro.
Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami,
diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan
mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 29
Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada
kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada halaman 3 (tiga)Manual
Mutu ini.Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Puskesmas Kanor.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN


SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoromenetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan iniditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telahmemenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikandengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja,Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.

b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator pelayanan
manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya
puskesmasyang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Kanorserta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan sebagai berikut;
No Unit/Kegiata Sasara Metode Pengukuran
Kegiatan
. n n Mutu
1. IGD 1) Kematian Pasien ≤ ≤2% Jumlah kematian pasien ≤
24 jam di Gawat 24 jam dalam pelayanan
Darurat UGDdibagi Jumlah total
pasien UGD
2) Jumlah pasien ≤3% Jumlah pasien kasus KLL
UGD kasus yang dirujuk dibagi jumlah
Kecelakaan Lalu pasien KLL yang dilayani

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 30


Lintas yang dirujuk UGD
2. Kamar Obat/ 1) Jumlah kejadian Jumlah kesalahan
Apotik kesalahan 0 penyerahan obat kepada
pemberian obat pasien dalam satu bulan
2) Waktu Waktu pembacaan resep
< 10
pengambilan obat sampaiobat diberikan pasien
menit
pasien cepat
3) Ketersediaan obat Σ jenis obat yang dapat
esensial sesuai dipenuhi dari permintaan unit
dengan jenis obat dibagi Σ jenis obat yang
≥ 90%
terhadap diminta oleh unit pelayanan
permintaan dari
unit pelayanan
3. Laboratorium 1) Error rate ≤ 5% Sesuai hasil validasi dengan
pemeriksaan BTA laboratorium propinsi / BP4
sputum (Balai Pengobatan dan
Penanggulangan Penyakit
Paru)
2) Tingkat kesalahan 0% Jumlah penyerahan hasil
penyerahan hasil laboratorium salah orang
pemeriksaan dalam satu bulan
laboratorium dibagiJumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
4. Tata Usaha 1) Pelaksanaan Sesuai dengan tanggal
pelatihan internal pelaksanaan pelatihan
100%
pada LOKMIN internal.
sesuai jadwal
2) Kenaikan pangkat SK Kenaikan Pangkat yang
sesuai TMT diterbitkandibagiJumlah
100%
Kenaikan Pangkat sesuai
buku penjagaan
3) Realisasi kegiatan Jumlah realisasi alat yang
kalibrasi sesuai dilakukan
perencanaan ≥ 50% kalibrasidibagiJumlah alat
yang direncanakan untuk
kalibrasi
5. Pelayanan 1) Merujuk pasien ≤ 30 Waktu pasien berangkat dari
Ambulans dengan cepatdan menit Puskesmas Kauman sampai
selamat di Rumah Sakit rujukan
6. Dst …

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI


a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kanor harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 31


Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kanor;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;
4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu;
3. … dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
PuskesmasKanor;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kanor dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
3. ...dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
3. … dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 32


1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. … dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. … dst

b. Struktur Organisasi
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung
jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 33
dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh
fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur
Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen
Nomor: …) yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil,
copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian
dokumen.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU


Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoromenunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di PuskesmasKanor;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Kanor ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kanor terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja danpelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Kanorterhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting,
breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain
dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen
Nomor:……) sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi
2. Pertemuan bidan
koordinator dan bidan
desa
3. Pertemuan rutin program
upaya
4. Pertemuan rutin

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 34


pelayanan klinis
5. Pertemuan triwulan Tim
Audit Internal
6. Pertemuan triwulan Tim
Manajemen Risiko/PMKP
7. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM)
10. Lokakarya mini bulanan
11. … dst
12.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi
dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang
sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Kanor.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegoro berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 35


6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kanor,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan Puskesmas Kanor;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Kanor dan penyediaanSumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 36


BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA


Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroberkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas.Penyediaan sumberdaya meliputibaik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan
kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit
mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:


Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan.Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas.Puskesmas Kanor menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Kanor selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.Puskesmas Kanor
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 37
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Dst….
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang
terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis)
2) …..
3) Dst …..
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Dst…..

D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan
pada setiap triwulan.
2. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00
s/d 10.00 WIB.
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 38
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap
hari Senin minggu I.
4. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap
triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
3. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 39


BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)


1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
c. … dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
d. ….dst
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)..

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 40


b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
c. ………………dst

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran


a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen
Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia …
- Imunisasi BCG pada anak usia …
- Imunisasi DPT pada anak usia …
- … dst
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran Poskestren;
7) …dst (bidang UKM)

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegorosecara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan denganpelayananUpaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 41


2) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan menerapkan
informasi yangefektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara
bergiliran di setiap desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan
setiap tiga bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang
dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. …. Dst.

3. Pembelian dan Pengadaan


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Mobil Jaya Makmur (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan, alat listrik dan rumah
tangga.
2) Toko Makan Nikmat Bersama (DokumenKontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan
minuman botol kemasan.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 42


3) Toko Prima Jasa ATK (DokumenKontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
4) Dst…
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya.
3) Dst ...

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi;
- … dst
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
- … dst

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 43


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen
Nomor:….).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur


Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro dimulai dari proses identifikasi
atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program
dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit
atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan
integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas
Kanor Kabupaten Bojonegoro mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen Nomor:…)
dan dokumen Kebijakan dan ProsedurKegiatan Integratif Upaya di
Masyarakat (Dokumen Nomor: ……).

d. Hak dan kewajiban sasaran


Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 44


3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
6. … dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. … dst.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin) (misalnya)
melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen
tata cara pelaksanaan pengelolaan tabungan ibu bersalin dengan
dokumen nomor: …

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat


Puskesmas Kanor memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen
Nomor: …).

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM


9.1 Umum:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 45


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

9.2 Kepuasan Pelanggan:


Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Kanor Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: …..).

9.3 Audit Internal:


Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 46
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal
(Nomor Dokumen: …..).

9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:


1) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 47


5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:


1) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor:
……).

9.7 Analisis Data:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 48


3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

9.8 Peningkatan Berkelanjutan:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroakan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upayasesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:


Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kanor pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 49


2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayadilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Kanor;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kanor atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kanor (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

9.9 Tindakan Pencegahan:


Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 50
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upayadengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- SOP Nomor … tentang …
- …dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;
- …dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS an. dr. Ngesti Gondo;
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima
terhadapseluruh petugas front office;
- …dst

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan


a. Penetapan persyaratan sasaran
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 51
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kanor
Kabupaten Bojonegoro memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoroakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinismelalui mekanisme meliputi:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 52


1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. …. Dst.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis


a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Alkesindo Sejati (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko Prima Jasa Labsindo (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
3) …Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
3) …Dst

b. Verifikasi barang yang dibeli


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi
oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah
tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis


1) Pengendalian proses pelayanan klinis

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 53


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4
(empat) orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Kanor telah melalui
pelatihan yang dipersyaratkan;
- … dst

2) Validasi proses pelayanan


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen
Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 54


3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kanor
Kabupaten Bojonegoro mulai dari proses penerimaan pasien awal baik
yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat
Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien
di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien (Dokumen
Nomor: …).

4) Hak dan kewajiban pasien


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain
hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal
balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: …).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di PuskesmasKanor;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 55


7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Kanor
terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Kanorapabila Puskesmas
Kanordiduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Kanoryang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di PuskesmasKanor;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi
spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 56
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan
Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik (Dokumen
Nomor:… ).

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien


Puskesmas Kanor memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu global
dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima)
isupenting yang terkait dengankeselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Kanoryaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerjaatau
petugaskesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Kanor memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Kanor;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kanor terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Kanor; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Kanor.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis


a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Kanorsebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 57


memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staftentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien


Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di
setiap unit Puskesmas Kanor harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Kanor, waiib segeraditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam
keria/shift kepada atasanlangsung yaitu Penanggungjawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktumaksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing,,
waktumaksimal2minggu.
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 58
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Kanor, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Kanor, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty alert" untukmencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Kanor;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

c. Penerapan manajemen risiko

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 59


Puskesmas Kanor menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas Kanor, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kanor memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Kanor memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Kanor;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
5) … dst

2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung


staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kanor memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya;
5) … dst

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.


Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 60
Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4) …dst.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.


Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kanor melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu;
3) …dst.

5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.


Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kanor memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Kanor memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
4) …dst.

6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan


pasien.
Penerapan/Implementasi:
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 61
1) Puskesmas Kanor memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Kanor memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi;
3) … dst

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem


keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kanor menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien;
3) …dst.

d. Analisis dan tindak lanjut


Puskesmas Kanor melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh
Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Puskesmas Kanor.Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 62


6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
6.1 Umum:
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:


Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegoro telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi
dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian
informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: …..).

6.3 Audit Internal:


Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
audit internal Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro. Metode audit
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 63
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro sebagai bahan masukan
untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Dokumen
Nomor: …..).

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoromenerapkan metode yang sesuai
untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis.Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:


1) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro;

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 64


4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:


1) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor:
……).

6.7 Analisis Data:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 65
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:


Puskesmas Kanor Kabupaten Bojonegoro secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen.Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegoroakan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:


Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kanor pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 66


1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Kanor;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kanor atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kanor(baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

6.10 Tindakan Pencegahan:


Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 67
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 68


BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Puskesmas Kanor memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan


monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan
yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi
ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutuPuskesmas
Kanormaksimal disampaikan sebelum tanggal 15setiap triwulan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepala Puskesmas Kanor;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan
dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 69


BAB VIII
PENUTUP

Dengansemakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan


termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem
ManajemenMutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kanor Kabupaten
Bojonegoro telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
sasaran mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 70


LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas Kanor
10) … dsb

Manual Mutu Puskesmas KANOR Kabupaten BOJONEGORO 2016 71