PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK II
Salam, Triharjo, Pandak, Bantul, 55761 Telp 08112642721
Email : pusk.pandak2@bantulkab.go.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No : 825/

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Tri Lestari

Unit Kerja : PuskesmasPandak II
NIP : 19820512 200903 2 002
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Pandak II

Sebagai Dokter Umum Puskesmas Pandak II, memberikan pendelegasian wewenang kepada

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS TANDA TANGAN

1 Suprapti, A.Md.Keb Bidan Penyelia Bidan Puskesmas 1.
Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

2 Sutarmi, A.Md.keb Bidan Penyelia Bidan Puskesmas 2.

Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

3 Agustin Sriuntari, Bidan Pelaksana Bidan Puskesmas 3.

SST lanjutan Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

4 Siti Hidayati, Bidan Pelaksana Bidan Puskesmas 4.

A.Md.Keb lanjutan Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

5 Siti Sholikhah, Bidan PTT Bidan Puskesmas 5.

A.Md.Keb Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan

6 Suharmiyatun, Bidan PTT Bidan Puskesmas 6.

A.Md.Keb Induk, Pustu,
puskeling, ruang
tindakan
 Untuk melaksanakan pelayanan KIA dan KB meliputi anamnesis, pemeriksaan
kesehatan, pembuatan diagnose, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medik kepada
pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas
dan kompetensi tenaga kebidanan dengan baik di Puskesmas Pandak II.

Surat pendelegasian ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Pandak, 2 Januari 2016

Kepala Puskesmas Yang menyatakan

dr.F.Sita Murti dr.Tri Lestari

NIP.19760505 200604 2 026 NIP. 19820512 200903 2 002