Nomor RM : ____________________________

Nama : _____________________________

Tanggal Lahir/ Umur : _____________________________

Jenis Kelamin :L/P

TRIASE
PASIEN GAWAT DARURAT (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)
dd/mm/yyyy hh:mm
Triase dilakukan segera setelah pasien datang dan sebelum pasien / keluarga mendaftar di Tempat Pendaftaran

Tanggal : Pkl :

Datang sendiri, diantar oleh :………………………..…………………..………… Alat Transportasi :…………………………………….………….…….

Rujuk dari* : Puskesmas Praktek Perorangan Klinik/RB RSUD/RS lain :……………………………………….……………
Dikirim Oleh Polisi* :………………………………………………… dengan / tidak disertai permintaan Visum et Repertum
Macam Kasus : Trauma : KLL KDRT Kecelakaan Kerja Child Abuse (Kekerasan Anak)
Non Trauma

SUBYEKTIF Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Anamnesis) Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada :…………………………………………………….………………………………….
OBYEKTIF Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk Tekanan Darah :……………………….…….……mmHg
Kesadaran (GCS) E :………………………………………… Frekuensi Nadi :………………….………………x/menit
M :……………………………………….. Frekuensi Nafas :…………………….……………x/menit
V :……………………………….………. Suhu :………………………………..…………̊C
Berat Badan* :……………………………………………Kg Skor Nyeri :………………………………..…………….
Tinggi Badan* :…………………………………..………Cm

AIR WAY Bebas Sumbatan : Benda Asing Sputum Darah Lidah

BREATHING Normal Tidak Normal : Tachipneu Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Kusmaul Apneu

Bunyi nafas : Wheezing Stridor

Irama Pernafasan : Teratur Tidak Teratur
Pengembangan Paru : Menurun Retraksi Dada Simetris Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Bahu diangkat Pernafasan Dada
Cuping Hidung Pernafasan Perut

CIRCULATION Pengisian Kapiler : Kurang dari 3 detik Lebih dari 3 detik

Ekstremitas : Akral hangat Akral dingin Pucat Sianosis Ikterik

ASSESMEN Kategori Pasien :

TRIASE I (Resuscitation/Kritis) II (Emergency/Gawat Darurat) V (False Emergency/Stabil)
III (Urgent/Mendesak) IV (Last Urgent/Tidak mendesak)
Potensi resiko infeksi khusus (air borne & droplet)

TINDAK Perawatan ke ruang kritis (Resuscitation) / Zona Merah

LANJUT Perawatan ke ruang gawat darurat (Emergency) / Zona Merah
Perawatan ke ruang mendesak (Urgent) / Zona Kuning
Pemeriksa ke ruang pelayanan tidak mendesak (Last urgent) / stabil (False emergency) / Zona Hijau
Pemeriksa ke ruang PONEK

PETUGAS Tanggal dan Jam Nama dan Tandatangan

<dd/mm/yyyy>
TRIASE
* Diisi apabila diperlukan
 KRITERIA TRIASE BERDASARKAN TANDA VITAL (A, B, C, D)

KRITERIA (USIA DEWASA)

PEMERIKSAAN
RESUSCITATION EMERGENCY URGENT LAST URGENT FALSE EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan (Obstruction) Bebas (Patent) Bebas (Patent) Bebas (Patent) Bebas (Patent)
(AIRWAY)
 Henti Nafas  Frekuensi nafas (RR) : 24-32 x / menit Frekuensi nafas (RR) : 12-23 x /menit Frekuensi nafas (RR) : 12-20 x /menit Frekuensi nafas (RR) : 12-20 x /menit
PERNAFASAN  Frekuensi > 32 x / menit atau < 10 x  Wheezing
(BREATHING) / menit
 Wheezing inspirasi
 Henti jantung  Frekuensi nadi nadi (HR) : 120-150 x Frekuensi nadi (HR) : 60-100 x /menit Frekuensi nadi (HR) : 60-100 x /menit Frekuensi nadi (HR) : 60-100 xmenit
 Nadi tidak teraba /menit
 Frekuensi nadi (RR) : < 50 x/menit  Tekanan darah sistolik > 160 mmHg
SIRKULASI atau > 150 x/menit  Tekanan darah diastolik > 100 mmHg
 Pucat
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
KESADARAN  GCS < 9  GCS < 12 GCS > 12 GCS:15 GCS:15
 Nyeri dada jantung VAS ≥7  Nyeri dada jantung <7 Nyeri selain jantung <7
NYERI  Nyeri selain jantung ≥7

 Segera  < 15 menit < 30 menit < 60 menit > 120 menit
RESPON TIME

KRITERIA (USIA ANAK)

PEMERIKSAAN RESUSCITATION EMERGENCY URGENT LAST URGENT FALSE EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan (Obstruction) Bebas (Patent) Bebas (Patent) Bebas (Patent) Bebas (Patent)
(AIRWAY)
 Henti Nafas  Frekuensi nafas (RR) : 30-45 x / menit Frekuensi nafas (RR) : Frekuensi nafas (RR) : Frekuensi nafas (RR) :
 Frekuensi > 45 kali / menit atau < 15  Wheezing Bayi : 25-50 x/menit Bayi : 25/50 x/menit Bayi : 25/50 x/menit
PERNAFASAN x / menit Anak : 15-30 xi/menit Anak : 15-30 x/menit Anak : 15-30 x/menit
(BREATHING)  Wheezing inspirasi

 Henti jantung  Frekuensi nadi (HR) : 30-45 x/menit Frekuensi nafas (RR) : Frekuensi nafas (RR) : Frekuensi nafas (RR) :
 Nadi tidak teraba atau > 150 kali/menit Bayi : 120-150 x/menit Bayi : 120-150 x/menit Bayi : 120-150 x/menit
 Frekuensi nadi (RR) : < 50 kali/menit Anak : 80-150 x/menit Anak : 80-150 x/menit Anak : 80-150 x/menit
SIRKULASI atau > 150 kali/menit
 Pucat
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 GCS < 9  GCS < 12 GCS > 12 GCS :15 GCS :15
KESADARAN

 Berat  Sedang Tidak ada dehidrasi Tidak ada dehidrasi Tidak ada dehidrasi
DEHIDRASI
 Segera  < 15 menit < 30 menit < 60 menit > 120 menit
RESPON TIME