Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email : pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG EXPIRED DATE/RUSAK


Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Lutfi Latifah, S.Si., Apt.
NRP. : 873.04.01.036
Nama Puskesmas : Rancabali
Telah melakukan pengembalian barang (Obat/BMHP) dari Puskesmas Rancabali kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung dikarenakan Expired Date/Rusak. Daftar barang tersebut adalah
sebagai berikut :

No Nama Obat/BMHP Satuan Jumlah Expired date


1 Ethambutol 500 mg Tablet 800 Jul-17
2 MgSO4 40 % Fls 13 Jun-17
3 Diphenhydramine 10 mg/ml Ampul 42 Mei-17
4 Isosorbide Dinitrate Tablet 125 Jun-17
5 Propanolol 10 mg Tablet 1500 Jun-17
6 Nistatin 500.000 IU Tablet 300 Mei-17
7 Zink 20 mg Tablet 280 Mei-17

Demikian berita acara ini saya buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Rancabali, 09 Agustus
2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rancabali Apoteker Puskesmas Rancabali

dr. Misyrofah Lutfi Latifah


NIP. 197912312014112001 NRP. 873.04.01.036

Petugas UPT Obat dan Perbekalan Kesehatan


Dinas Kesehatan Kab. Bandung

NIP/NRP.