Anda di halaman 1dari 17

1.

Definisi
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang dimulai dengan demam, icterus,
dan nyeri perut kanan atas yang berkembang sebagai akibat dari sumbatan
dan infeksi di saluran empedu. Koledokolitiasis atau adanya batu didalam
saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama kolangitis akut.

2. Klasifikasi
Klasifikasi kolangitis menurut Tokyo Guidelines (Wada et al, 2007) :
Kriteria Mild ( grade I) Moderate (grade Severe (grade
II) III)
Disfungsi Organ Tidak Tidak Ya
Respon terhadap Ya Tidak Tidak
terapi

- Mild (grade I) didefinisikan sebagai kolangitis yang dapat berespon


terhadap terapi
- Moderate (grade II) didefinisikan sebagai kolangitis yang tidak dapat
berespon dengan pengobatan dan tidak menimbulkan disfungsi organ
- Severe (grade III) didefinisikan kolangitis yang tidak dapat berespon
dengan pengobatan dan menimbulkan disfungsi organ seperti :
1. Kardiovaskuler : hipotensi
2. Saraf : penurunan kesadaran
3. Pernapasan : PaO2 < 300
4. Renal : serum kreatinin > 2.0 mg/dl
5. Liver : PT-INR >1.5
6. Hematology : platelet count < 1000.000

3. Etiologi
Penyebab tersering obstruksi biliaris adalah koledokolitiasis, obstruksi
struktur saluran empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. Bakteri
memiliki akses ke saluran bilier melalui duodenum atau melalui darah vena
porta. Infeksi akan naik menuju duktus hepatikus menimbulkan infeksi.
Peningkatan tekanan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier
vena hepatica dan saluran limfatik perihepatik yang akan menimbulkan
bacteremia (brunicardi et al, 2007)
Penyebab kedua kolangitis adalah obstruksi maligna dari saluran empedu
oleh karsinoma pancreas, metastasis dari tumor peri pancreas, metastasis
porta hepatis. Selain itu pemakaian jangka panjang stent biliaris sering kali
disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris
yang menyebabkan kolangitis (Cameron, 1977).

4. Anatomi dan Fisiologi

Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang
terletak pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan
lobus kanan dan kiri, yang disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran
kandung empedu pada orang dewasa adalah 7cm hingga 10 cm dengan
kapasitas lebih kurang 30mL. Kandung empedu menempel pada hati oleh
jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran limfatik yang
menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi
menjadi empat area anatomi: fundus, korpus, infundibulum, dan kolum
(Avunduk, 2002).

Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju


ke duktus biliaris. Duktus yang besar bergabung dengan duktus hepatikus
kanan dan kiri, yang akan bermuara ke duktus hepatikus komunis di porta
hepatis. 5 Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan
duktus hepatikus komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis.
Duktus biliaris komunis secara umum memiliki panjang 8 cm dan diameter
0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju pangkal pankreas, dan kemudian
menuju ampula Vateri (Avunduk, 2002). Suplai darah ke kandung empedu
biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari arteri hepatikus kanan.
Asal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 % berasal
dari arteri hepatik kanan (Debas, 2004).

Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara vena
vena kecil. Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke
hati dan bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan
akhirnya menuju vena portal. Aliran limfatik dari kandung empedu
menyerupai aliran venanya. Cairan limfa mengalir dari kandung empedu ke
hati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok
nodus. Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada
vena portal. Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik
dan parasimpatetik, yang melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik
simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf postganglionik simpatetik berasal
dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri hepatik dan vena
portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari cabang
nervus vagus

(Welling & Simeone, 2009).


Fisiologi Kandung Empedu

Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut: 1. Menyimpan dan


mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua
periode makan. 2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang
merupakan turunan kolesterol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke
duodenum sehingga membantu proses pencernaan lemak (Barett, 2006).
Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari
air, elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa
6 organik terlarut lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan
menkonsentrasikan empedu pada saat puasa. Kira-kira 90 % air dan
elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang menyebabkan
empedu kaya akan konstituen organik (Avunduk, 2002). Di antara waktu
makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan. Selama
makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama
produk lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin (CCK). Hormon ini
merangsang kontraksi dari kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi,
sehingga empedu dikeluarkan ke duodenum dan membantu pencernaan dan
penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif disekresikan ke dalam
empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu
lainnya ke dalam duodenum. Setelah berperan serta dalam pencernaan
lemak, garam empedu diresorpsi ke dalam darah dengan mekanisme
transport aktif khusus di ileum terminal. Dari sini garam empedu akan
kembali ke sistem porta hepatika lalu ke hati, yang kembali mensekresikan
mereka ke kandung empedu. Proses pendaurulangan antara usus halus dan
hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik (Sherwood, 2001). Dalam
keadaan dimana kandung empedu tidak berfungsi dengan baik, garam
empedu yang telah melalui sirkulasi enterohepatik sebagian besar akan
disimpan di usus halus (Barett, 2006).
5. Manifestasi Klinis
Adanya manifestasi klinis pada 54% kasus berupa Trias Charcot yaitu
demam, icterus, dan nyeri abdomen kuadran kanan atas. Nyeri ini bersifat
kolik, menjalar ke belakang atau ke scapula kanan, kadang-kadang nyeri
bersifat konstan ( Numan,1999).
Selain itu juga terdapat tanda dan gejala lain seperti mual dan muntah yang
dapat mengakibatkan penurunan nafsu makan sehingga asupan nutrisi
berkurang yang dapat mengakibatkan kelelahan serta menurunnya berat
badan pada penderita kolangitis. Pasien dengan kolangitis supuratif selain
menunjukkan manifestasi klinis berupa trias charcot tapi juga menunjukkan
penurunan kesadaran dan hipotensi. (Cameron, 1967)
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Anamnesa
Pada saat anamnesa biasanya klien mengeluh nyeri abdomen kanan
atas, perut terasa mual dan kadang pasien juga muntah. Selain itu, pada
saat anamnesa ditemukan riwayat penyakit terdahulu seperti batu
kandung empedu dan saluran empedu, pasca cholecystectomy, riwayat
cholangitis sebelumnya (brunicardi et al,2007)
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan triad charcot yaitu berupa demam,
icterus, dan nyeri abdomen kanan atas. Gejala lain yaitu kekakuan,
pruritus, tija yang acholis atau hypocholis, dan malaise, hepatomegaly
ringan, hipotensi, sepsis. Pada pemeriksaan abdomen selain adanya
nyeri biasanya ditemukan hepatomegaly, asites dengan shifting
dullness, dan jika sudah parah bisa menimbulkan peritonitis.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Sebagian besar penderita mengalami hipernilirubinemia sedang.
Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna. Tes
fungsi hati termasuk alkali fosfatase (GGT) dan transaminase serum
(SGOT/SGPT) juga sedikit meningkat yang menggambarkan proses
kolestatik (Cameron, 1997). Pada beberapa pasien bahkan dapat
meningkat secara menyolok menyerupai hepatitis virus akut.
d. Foto Polos Abdomen
Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu di kandung empedu
atau di duktus koledokus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai
untuk skrening, melihat keadaan secara keseluruhan dalam rongga
abdomen (Soetikno, 2007)
e. Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris
intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosa apakah
ada ikterus onstruksi atau ikterus non obstruksi. Apabila terjadi
sumbatan daerah duktus biliaris yang paling sering adalah bagian distal
maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang
kemudian diikuti pelebaran bagianproximal. Untuk membedakan
obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan
karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak
pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran
duktus biliaris intra dan ekstrahepatal maka ini dapat di kategorikan
obsruksi letak rendah (distal) (Soetikno,2007).
f. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) adalah
pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan memakai
pesawat MRI, dengan memakai heavily T2W acquisition untuk
memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris
dan duktus pankreatikus (Soetikno,2007).
g. ERCP
Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan
menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagian dari traktus gastro
intestinal. Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP)
dapat lenih akurat menetukan penyebab dan letak sumbatan serta
keuntungannya juga dapat menobati penyebab obstruksi dengan
mengeluarkan batu dan melebarkan penyempitan.

7. Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan berdasarkan derajat kolangitis (Erina et al, 2011)
a. Kolangitis grade I
Pemberian terapi medikamentosa direspon dengan baik oleh pasien.
Setelah itu, dapat dipertimbangkan untuk melakukan drainase bilier
dengan menggunakan endoskopi, perkuatneus, ataupun drainase
terbuka.
b. Kolangitis Grade II
Pada pasien ini tidak berespon baik denngan medikamentosa. Selain itu,
muncul tanda-tanda gagal organ. Pada pasien ini, dilakukan drainase
biller awal dengan menggunakan endoskopi atau perkutaneus drainase.
Terapi definitive dengan menghilangkan sumber sumbatan dilakukan
setelah kondisi klien stabil.
c. Kolangitis Grade III
Pada pasien ini memerlukan terapi suportif seperti ventilator, obat-
obatan inotropoik, terapi medikamentosa. Drainase bilier dilakukan
secepatnya segera setelah kondisi pasien stabil.
 Penatalaksanaan Konservatif
Penatalaksanaan awal kolangitis adalah terapi konservatif dimana
keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan penggunaan
antibiotic. Antibiotic yang dipakai pada kasus ringan sampai berat
adalah cephalosporin (misalnya cefazolin, cefixitin). Pada kasus berat
digunakan aminoglikosida ditambah dengan clindamycin atau
metronidazole. Saluran empedu yang mengalami obstruksi harus
didrainase sesegera mungkin pada pasien dengan kondisi stabil.
8. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari penyakit kolangitis terutama yang derajat tinggi
(kolangitis supuratif) adalah sebagai berikut :
a. Abses hati piogenik
Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati. Abses ini
pada anak dan dewasa muda terjadi akibat komplikasi apendisitis, dan
pada orang tua sebagai komplikasi penyakit saluran empedu seperti
kolangitis. Infeksi pada saluran empedu intrehepatik menyebabkan
kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses
multiple (De Jong, 1997).
b. Bacteremia, sepsis bakteri gram negative
Bekteremia adalah terdapatnya bakteri di dalam aliran darah (25-40%).
Komplikasi bekteremia pada kolangitis dapat terjadi oleh karenaetiologi
utama penyebab terjadinya kolangitis adalah infeksi bakteri. Demam
merupakan keluhan utama sekitar 10-15 %.
c. Peritonitis system biller
Kebocoran empedu dalam ruang peritoneal menyebabkan iritasi dan
peritonitis. Jika empedu terkena infeksi, maka akan menyebabkan
peritonitis dan sepsis yang mempunyai resiko tinggi yang sangat fatal.
d. Kerusakan duktus empedu
Duktus empedu dapat dengan mudah rusak pada tindakan
kolesistektomi atau pada eksplorasi duktus empdu yang tidak sesuai
dengan anatominya. Kesalahan yang sangat fatal adalah tidak
mengetahui cara melakukan transeksi atau ligase pada duktus.
e. Perdarahan
Arteri hepatic dan arteri sistikus serta vaskularisasi hepar lainnya dapat
mengalami trauma dan perdarahan pada saat melakukan operasi.
Perdarahan yang terjadi kadang susah untuk dikontrol.
f. Kolangitis asendens dan infeksi lain
Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada
pembedahan system biller yang merupakan anastomosis yang dibentuk
antara duktus empedu dan usus besar bagian asendens. Refluks pada
bagian intestinal dapat berlanjut menjadi infeksi aktif sehingga terjadi
stagnan empedu pada system duktus yang menyebabkan drainase tidak
adekuat.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Identitas

Cholangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi bersamaan dengan


penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia (misal:
setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis).

b. Keluhan Utama

Pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri
tidak menjalar/menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti
ditusuk – tusuk.

c. Riwayat Penyakit

- Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu. Contohnya


riwayat dari keadaan-keadaan berikut dapat meningkatkan resiko
cholangitis:

a. Batu kandung empedu atau batu saluran empedu


b. Pasca cholecystectomy
c. Manipulasi endoscopik atau ERCP, cholangiogram
d. Riwayat cholangitis sebelumnya
e. Riwayat HIV atau AIDS: cholangitis yang berhubungan dengan
AIDS memiliki ciri edema bilier ekstrahepatik, ulserasi, dan
obstruksi bilier. Etiologinya masih belum jelas namun dapat
berhubungan dengan cytomegalovirus atau infeksi
Cryptosporidium. Penanganannya akan dijelaskan di bawah,
dekompresi biasanya tidak diperlukan.
- Riwayat Penyakit Sekarang

Banyak pasien yang datang dengan ascending cholangitis tidak


memiliki gejala-gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien
mengeluhkan nyeri pada abdomen kuadran lateral atas; namun
sebagian pasien (misal: pasien lansia) terlalu sakit untuk
melokalisasi sumber infeksi.

Gejala-gejala lain yang dapat terjadi meliputi: Jaundice, demam,


menggigil dan kekakuan (rigors), nyeri abdomen, pruritus, tinja
yang acholis atau hypocholis, dan malaise.

- Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji apakah klien mempunyai penyakit keturunan seperti


diabetes mellitus, hipertensi, anemia sel sabit.

d. Pemeriksaan fisik

 System Pernapasan

Inspeksi : Dada tampak simetris, pernapasan dangkal, klien


tampak gelisah.

Palpasi : Vocal vremitus teraba merata.

Perkusi : Sonor.

Auskultasi : Tidak terdapat suara nafas tambahan (ronchii,


wheezing)

 System Kardiovaskuler

Terdapat takikardi dan diaforesis.

 Sistem Neurology

Tidak terdapat gangguan pada system neurology.


 System Pencernaan
Inspeksi : tampak ada distensi abdomen diperut kanan atas, klien
mengeluh mual dan muntah.

Auskultasi : peristaltic ( 5 – 12 x/mnt) flatulensi.

Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/quadran kanan


atas, nyeri tekan epigastrum.

Palpasi : hypertympani.

 System Eliminasi

Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat.

 System integument

Terdapat icterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal.

 System muskuluskeletal

Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d distensi kandung empedu
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual
muntah,nyeri abdomen dan kurang minat pada makanan
3. Hipertermi b.d proses inflamasi
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan b.d
salah interpretasi informasi
C. Intervensi

a. Nyeri akut berhubungan dengan distensi kandung empedu

Tujuan : nyeri berkurang setrelah dilakukan tindakan keperwatan 1 x 24


jam.

kriteria hasil :

- keadaan umum normal, klien mengatakan nyerinya berkurang


- wajah tampak rileks tidak lagi menyeringai keskitan
- Skala nyeri (1-3)
- Ttv dalam batas normal

Intervensi :

1. observasi dan catat lokasi, beratnya ( skala 0 – 10 ) dan karakter


nyeri (menetap, hilang timbul/kolik)

R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan


informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya
komplikasi, dan keefektifan intervensi.

2. Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang


nyaman.

R/ tirah baring pada posisi fowler rendah meurunkan tekanan intra


abdomen.

3. Dorong menggunakan tehnik relaksasi, contoh bimbingan


imajinasi, visualisasi, latihan nafas dalam.berikan aktivitas
senggang.

R/meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat


meningkatkan koping.
4. Berikan obat sesuai indikasi :
- Antikolinergik, contoh : atrophin,propantelin (probantine)

R/menhilangkan reflek spasme/kontraksi otot halus dan


membantu dalam manajemen nyeri.

- Sedative, contoh fenobarbitol.

R/ meningkatkan istirahat dan merilekskan otot halus,


menhilangkan nyeri.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah,


nyeri abdomen dan kurang minat pada makanan

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam


keseimbangan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

- Asupan nutrisi kembali seimbang


- Pasien menunjukkan energy yang adekuat
- Mual muntah berkurang
- TTV dalam batas normal :

T : 110/60-130/90 mmHg n : 60-100 x/menit

S : 39-372 0C RR : 16-20 x/menit

BB : (TB-100) – 10% (TB-100)

Intervensi :

1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang penyebab mual /


muntah serta tindakan yang akan dilakukan

R/ meningkatkan pengetahuan klien tentang penyebab masalah serta


mendorong klien agar lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan
dilakukan
2. Kaji distensi abdomen

R./ tanda nonverbal ketidaknyamanan b/d gangguan pencernaan

3. Hitung pemasukan kalori

R/ mengidentifikasi kekurangan / kelebihan kebutuhan nutrisi

4. Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan


berbau

R/ untuk meningkatkan nafsu makan / menurunkan mual

5. Berikan kebersihan oral sebelum makan

R/ mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

6. Tawarkan minuman seduhan saat makan, bila toleran

R/ dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas

7. Sajikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering

R/ menurunkan frekuensi mual

8. Kolaborasi dengan ahli gizi / diet tentang pemberian diet rendah lemak

R/ pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu


dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan berguna
dalam mencegah kekambuhan

9. Kolaborasi dengan tim dokter tentang pemberian garam empedu (


Biliron : Zanchol, decholin) sesuai indikasi

c. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu


tubuh kembali normal
Kriteria hasil :

- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman

- Tanda Vital dalam batas normal

- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh

Rencana intervensi :

- BHSP
- Observasi tanda vital
- Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih
- Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan
ketiak
- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
- Kaji respon pasien
d. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan
dengan salah interpretasi informasi

Tujuan : menyatakan pemahaman klien

Kriteria hasil : Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam


pengobatan

Rencana intervensi :

1. Kaji informasi yang pernah didapat

R/ mengkaji tingkat pemahaman klien

2. Beri penjelasn tentang penyakit, prognosa, dan tindakan diagnostik

R/ memungkinkan terjadinya partisipasi aktif

3. Beritahukan diit yang tepat, teknik relaksasi, untuk persiapan operasi


R/ mengurangi rasa sakit dan mendapat asupan bergizi
4. Anjurkan untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak
R/ mencegah / membatasi terulangnya serangan kandung empedu

5. Diskusikan program penurunan berat badan

R/ kegemukan adalah faktor resiko terjadinya cholangitis

6. Kaji ulang program obat, kemungkinan efek samping

R/ batu empedu sering berulang, perlu terapi jangka panjang