Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Nomor SP : ………………….

Yang bertanda-tangan dibawah ini :


Nama : Anita Rahmawati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19870821/SIPA_33.02/L/VII/2019/2052
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp :
Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk, Satuan Jumlah Ket
Prekusor Kekuatan (angka & huruf)

Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Apotek Tugu Batu
Alamat : Ruko Amira Town HouseNo. 10 Purwokerto
No. Telp : 085647699550 / 08112622888
Nomor SIA : 053/SIA/BMS/B/VII/2019
Purwokerto, ………………………
Pemesan,

Anita Rahmawati, S.Farm., Apt.


NO. SIPA :19870821/SIPA_33.02/L/VII/2019/2052

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI


Nomor SP : ………………….

Yang bertanda-tangan dibawah ini :


Nama : Anita Rahmawati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19870821/SIPA_33.02/L/VII/2019/2052
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
No. Telp :
Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk, Satuan Jumlah Ket
Prekusor Kekuatan (angka & huruf)

Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Apotek Tugu Batu
Alamat : Ruko Amira Town House No.10 Purwokerto
No. Telp : 085647699550 / 08112622888
Nomor SIA : 053/SIA/BMS/B/VII/2019
Purwokerto, ………………………
Pemesan,

Anita Rahmawati, S.Farm., Apt.


NO. SIPA :19870821/SIPA_33.02/L/VII/2019/2052

Anda mungkin juga menyukai