DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT PENCATATAN BUKTI PENDUKUNG

PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah : ............................................................................................................................................

NIP / NUPTK : ...........................................................................................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................................................................................
NPSN : ...........................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
Waktu Pencatatan : Hari ........................... Tanggal ......................................................................................

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 1

 KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
Ketersediaan Bukti
No Kriteria Indikator Bukti Fisik Ada Tidak
1 Berakhlak mulia, 1. Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang 1.1. Jadwal sholat berjama’ah
mengembangkan dianutnya. 1.2. Program kegiatan hari besar islam/keagamaan
budaya dan tradisi 1.3. Laporan pelaksanaan kegiatan
1.4. Photo kegiatan/ Video
akhlak mulia, dan
menjadi teladan akhlak 2. Sikap dan perilaku keteladanan bagi warga sekolah. 2.1.Tatib sekolah
mulia bagi komunitas 2.2. Agenda kegiatan Kepala Sekolah
di sekolah/madrasah 2.3. Daftar hadir
2.4.VLaporan kerja
3. Empati terhadap masalah yang dihadapi warga 3.1. Catatan kegiatan social (kunjungan ke warga
sekolah. sekolah)
4. Kemampuan mengembangkan budaya senyum, 4.1. Adanya slogan 5 S
salam, sapa, sopan, santun.
5. Pengakuan dari warga sekolah terhadap 5.1. Adanya dukungan dari warga sekolah
keteladanannya
2 Melaksanakan 1. Mampu menerapkan kejujuran dalam melaksanakan 1.1. Laporan kegiatan rutin
tupoksi sebagai tugas pokok dan fungsinya.
kepala sekolah 2. Mampu menerapkan ketulusan dalam melaksanakan 2.1. Daftar hadir Kepala sekolah
dengan penuh tugas pokok dan fungsinya.
kejujuran, ketulusan, 3. Mampu menerapkan komitmen yang tinggi 3.1. Program kerja kepala sekolah
komitmen, dan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. 3.2. Laporan hasil kegiatan
integritas. 3.3. Dokumen prestasi
4. Mampu menerapkan integritas yang tinggi dalam 4.1. Buku catatan kasus dan solusinya
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.
3 Bersikap terbuka 1. Terbuka menerima pendapat, kritik dan saran dari 1.1. Kotak saran
dalam melaksanakan pihak lain. 1.2. Media elektronik
tugas pokok dan 1.3. Notula rapat
fungsi sebagai kepala 2. melibatkan seluruh pemangku kepentingan dalam 2.1. Undangan rapat penyusunan Program Sekolah
penyusunan program sekolah 2.2. Daftar hadir dan Notulen rapat

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 2

 sekolah/madrasah. 2.3. Adanya rencana program sekolah jangka pendek,
jangka menengah dan jangka panjang
3. terbuka dalam pengelolaan keuangan sekolah. 3.1. Adanya dokumen sosialisasi keuangan ke warga
sekolah
3.2. Adanya program sekolah yang terpampang di
media informasi
4. terbuka dalam membangun sistem informasi 4.1. Adanya jaringan internet/email/website
manajemen sekolah
4 Mengendalikan diri 1. Mampu mengendalikan emosi: a) sabar, b) tenang, c) 1.1. Notulen rapat yang menunjukan adanya
dalam menghadapi bijaksana, d) berjiwa besar kamunikasi dengan warga sekolah
masalah dan 2. Mampu menghadapi masalah 2.1. Notulen rapat yang menunjukan kesiapan
tantangan sebagai menghadapi masalah
kepala 3. Mampu memecahkan masalah. 3.1. Notulen rapat yang menunjukan memecahkan
sekolah/madrasah. masalah
4. Mampu mengelola tantangan baru 4.1. Notulen rapat yang menunjukan siap
menghadapi tantangan baru
5 Berpartisipasi dalam 1. Berperan aktif dalam pelaksanaan program pemerintah 1.1. Program kegiatan sosial
kegiatan social dibidang sosial kemasyarakatan (contoh: donor darah, 1.2. Dokumen laporan kegiatan social
kemasyarakatan. bencana alam dan lainnya). kemasyarakatan
2. Berperan aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di 2.1. Program kegiatan sosial
lingkungan sekolah (contoh: gotong royong, kerja bakti 2.2. Dokumen laporan kegiatan _ocial
kebersihan lingkungan). kemasyarakatan di lingkungan sekolah
3. Berperan aktif dalam kegiatan sosial 3.1. Surat keterangan sebagai pengurus RT/RW/DKM
kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggal (contoh: dll.
pengurus RT, RW dan lainnya).
4. Berperan aktif dalam kegiatan sosial 4.1. Adanya apotek hidup/green house
kemasyarakatan berkaitan pelestarian lingkungan hidup.
6 Tanggap dan peduli 1. Mampu bersifat simpatik/tenggang rasa terhadap 1.1. Memiliki aturan sekolah tentang tenggang rasa
terhadap kepentingan orang lain. terhadap orang lain
orang atau kelompok 1.2. Adanya dokumen kegiatan yang berkaitan
lain. dengan simpati

2. Mampu bersifat empati/sambung rasa terhadap 2.1. Memiliki aturan sekolah tentang empati

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 3

 orang lain. terhadap orang lain
2.2. Adanya dokumen kegiatan yang berkaitan
dengan empati

3. Peduli terhadap kepentingan orang atau kelompok lain 3.1. Memiliki aturan sekolah tentang kepedulian
terhadap orang lain
3.2. Laporan kegiatan tentang kepedulian terhadap
orang lain
4. Mampu bersifat objektif dalam mengatasi konflik
internal sekolah. 4.1. Adanya berita acara penyelesaian konflik
4.2. Laporan penanganan konflik internal sekolah
7 Mengembangkan dan 1. Mampu merencanakan kerjasama dengan 1.1. Memiliki program kerja sama dengan
mengelola hubungan lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat. Lembaga lain
sekolah dengan pihak
lain di luar sekolah 2. Mampu melakukan pendekatan dalam rangka 2.1. Adanya MOU dengan lembaga lain
dalam rangka memperoleh dukungan dari lembaga pemerintah
mendapatkan swasta, Dunia Usaha Dunia Industri (DUDI), dan
dukungan ide, sumber masyarakat
belajar,dan
pembiayaan sekolah. 3. Mampu memelihara hubungan kerjasama 3.1. Memiliki dokumen kegiata
dengan lembaga swasta, pemerintah dan masyarakat.

4. Mampu memanfaatkan dukungan masyarakat 4.1. Memiliki dokumen dukungan dari komite
untuk meningkatkan SDM kependidikan yang sekolah
profesional, manajemen yang efektif dan profesional,
dan lingkungan pendidikan yang kondusif.

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 4

 KOMPONEN 2 : KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
Ketersediaan Bukti
No Kriteria Indikator Bukti Fisik Ada Tidak
1 Bertindak sesuai 1. Mampu menyusun program sekolah sesuai dengan visi 1.1. program sekolah sesuai dengan visi dan misi
dengan visi dan misi dan misi sekolah sekolah.
sekolah/madrasah. 2. Mampu menerapkan program sekolah sesuai dengan 2.1. Laporan pelaksanaan program sekolah sesuai
visi dan misi sekolah dengan visi dan misi sekolah
3. Mampu mengambil keputusan dan berani menghadapi 3.1. Notula rapat pengambilan keputusan dan bukti
tantangan/resiko untuk tercapainya visi dan misi berani menghadapi tantangan/resiko untuk
sekolah tercapainya visi dan misi sekolah
4. Mampu mengevaluasi program sekolah sesuai dengan 4.1. Evaluasi Keterlaksanaan program sesuai dengan
visi dan misi sekolah visi dan misi sekolah
2 Merumuskan tujuan Mampu merumuskan tujuan sekolah; yang sesuai prinsip Dokumen program sekolah yang memuat 5 prinsip
yang menantang diri SMART SMART
sendiri dan orang lain a. Specific (tujuan yang fokus pada pencapaian
untuk mencapai standar)
standar yang tinggi. b. Measurable (dapat diukur)
c. Achievable (dapat dicapai)
d. Realistic (berbasis kondisi nyata)
e. Time bound (target waktu yang jelas)
3 Mengembangkan 1. Mampu merencanakan program pengembangan 1.1. program pengembangan SDM
sekolah/madrasah SDM 2.1. pelaksanaan program pengembangan SDM

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 5

 menuju organisasi 2. Mampu melaksanakan program pengembangan melalui berbagai cara :
pembelajar (learning SDM melalui berbagai cara : a) pelatihan
organization). a) pelatihan b) seminar
b) seminar c) MGMP/MGP/KKG
c) MGMP/MGP/KKG d) MKKS/KKKS/MKTAS
d) MKKS/KKKS/MKTAS e) studi lanjut
e) studi lanjut 3.1. Dokumen Penelitian Tindaka Sekolah/Penelitian
3. Mampu melaksanakan Penelitian Tindakan Tindakan Kelas
Sekolah/Penelitian Tindakan Kelas 4.1. program penciptaan suasana sekolah yang
4. Mampu menciptakan suasana sekolah yang mendorong semua warga sekolah untuk terus
mendorong semua warga sekolah untuk terus menerus menerus belajar
belajar 4.2. Adanya dokumen pemberian reward terhadap
warga sekolah yang terus menerus belajar
4 Menciptakan budaya 1. Mampu membuat program berkaitan dengan 1.1. program berkaitan dengan budaya dan iklim
dan iklim budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
sekolah/madrasah pembelajaran pembelajaran
yang kondusif dan
2. Mampu melaksanakan program berkaitan dengan 2.1. laporan pelaksanaan program berkaitan dengan
inovatif bagi
pembelajaran. budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif
pembelajaran bagi pembelajaran
3. Mampu mengevaluasi program berkaitan dengan 3.1. evaluasi program berkaitan dengan budaya dan
budaya dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
pembelajaran pembelajaran
4. Mampu melaksanakan program tindak lanjut 4.1. program tindak lanjut berkaitan dengan budaya
berkaitan dengan budaya dan iklim sekolah yang dan iklim sekolah yang kondusif dan inovatif bagi
kondusif dan inovatif bagi pembelajaran pembelajaran
5 Memegang teguh 1. Mampu menunjukkan konsistensi dalam 1.1. Adanya dokumen KKM dan program ekskul
tujuan sekolah memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
dengan menjadi prestasi akademik dan non akademik siswa (contoh:
contoh dan bertindak
peningkatan KKM, pengembangan extrakurikuler) 2.1. Adanya dokumen program peningkatan
sebagai pemimpin
pembelajaran. 2. Mampu menunjukkan konsistensi dalam kompetensi guru
memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan
peningkatan kompetensi guru (contoh: workshop

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 6

 pendidikan karakter)
3. Mampu menunjukkan konsistensi dalam 3.1. Sosialisasi PP 53 tahun 2010 tentang Disiplin
memegang teguh tujuan sekolah berkaitan dengan Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia
peningkatan kompetensi tenaga kependidikan (contoh:
bintek efektifitas dan efisiensi kerja )
4. Mampu menjadi contoh pemimpin pembelajaran 4.1. Adanya pembagian tugas mengajar dan jadwal
(contoh: memodelkan pembelajaran PAIKEM, pembelajaran
beradaptasi dengan perubahan baru dalam
pembelajaran misalnya pendidikan kewirausahaan )
6 Melaksanakan 1. Mampu menerapkan kepemimpinan yang dapat 1.1. Adanya reward terhadap warga sekolah yang
kepemimpinan yang memotivasi warga sekolah dalam mencapai tujuan berprestasi.
inspiratif. sekolah (contoh: memberi apresiasi terhadap prestasi
yang dicapai warga sekolah)
2. Mampu menerapkan kepemimpinan yang kreatif 2.1. Adanya program pelestarian lingkungan dan
(contoh: mendorong munculnya ide-ide baru berkaitan jumsih
hemat energi, pelestarian
3. Mampu menerapkan kepemimpinan yang inovatif 3.1. Adanya tempat sampah disetiap kelas dan
(contoh: memfasilitasi implementasi ide-ide baru TPS/TPA
berkaitan hemat energi, pelestarian lingkungan)
4. Mampu menjadi inspirasi warga sekolah berkaitan 4.1. Adanya keteladanan dari kepala sekolah
keteladanan penerapan nilai-nilai karakter (contoh; (berpakaian rapih,hadir tepat waktu)
jujur, disiplin)
7 Membangun rasa 1. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak 1.1. Adanya dokumen rapat yang komunikatif dan
saling percaya dan secara efektif untuk membangun lingkungan kerja yang efektif untuk membangun lingkungan kerja yang
memfasilitasi baik. baik.
kerjasama dalam 2.1. Adanya dokumen rapat yang komunikatif dan
2. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak
rangka untuk
secara efektif untuk membangun rasa saling percaya efektif untuk membangun rasa saling percaya diantara
menciptakan
diantara warga sekolah. warga sekolah.
kolaborasi yang kuat
diantara warga 3. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak 3.1. Adanya dokumen rapat yang komunikatif dan
sekolah/madrasah. secara efektif untuk memfasilitasi kerja sama yang baik efektif untuk memfasilitasi kerja sama yang baik
4. Mampu berkomunikasi dengan baik dan bertindak
secara efektif untuk menciptakan iklim kerja dan 4.1. Adanya dokumen rapat yang komunikatif dan

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 7

 kolaborasi yang kuat diantara warga sekolah efektif untuk menciptakan iklim kerja dan
kolaborasi yang kuat diantara warga sekolah
8 Bekerja keras untuk 1. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam 1.1. program sekolah berkaitan dengan sekolah
mencapai membuat program yang melibatkan semua warga sebagai organisasi pembelajar (contoh:
keberhasilan sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi pengembangan keprofesionalan berkelanjutan guru
sekolah/ madrasah dan tenaga kependidikan, program remedial
pembelajar (contoh : pengembangan keprofesionalan
sebagai organisasi teaching)
pembelajar yang berkelanjutan guru dan tenaga kependidikan , program
efektif. remedial teaching)
2. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam
melaksanakan program yang melibatkan semua warga 2.1. pelaksanaan program sekolah berkaitan dengan
sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi sekolah sebagai organisasi pembelajar
pembelajar
3. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam 3.1. evaluasi program sekolah berkaitan dengan
mengevaluasi program yang melibatkan semua warga sekolah sebagai organisasi pembelajar
sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai organisasi
pembelajar
4. Mampu menunjukkan kesungguhan dalam 4.1. program tindak lanjut sekolah berkaitan
membuat program tindak lanjut yang melibatkan dengan sekolah sebagai organisasi pembelajar
semua warga sekolah berkaitan dengan sekolah sebagai
organisasi pembelajar
9 Mengembangan 1. Mampu menyusun program kurikulum dokumen1 1.1. Adanya undangan rapat,daftar hadir, notulen
kurikulum dan (memuat mata pelajaran, muatan lokal, pengembangan rapat dan dokumen KTSP yang sudah disyahkan
kegiatan diri, pengaturan beban belajar, ketuntasan belajar, oleh yang berwewenang
pembelajaran sesuai
kenaikan kelas, kelulusan, pendidikan kecakapan hidup,
dengan visi, misi,
dan tujuan sekolah pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global),
dokumen 2 ( silabus) dan dokumen 3 (RPP) yang
melibatkan stakeholder sekolah sesuai dengan visi, misi
dan tujuan sekolah.
2. Mampu melaksanakan program kurikulum 2.1. Adanya dokumen perangkat perecanaan
dokumen 1, dokumen 2, dan dokumen 3. pembelajaran.
3. Mampu melakukan evaluasi program kurikulum
dokumen 1 dan dokumen 2 KTSP. 3.1. Adanya dokumen hasil supervisi guru oleh kepala

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 8

 4. Mampu melakukan program tindak lanjut untuk sekolah.
pengembangan kurikulum dokumen 1 dan dokumen 2 4.1. Adanya Rencana tindak lanjut hasil supervisi
KTSP. kepala sekolah.
10 Mengelola peserta 1. Mampu membuat program sekolah yang 1.1. Adanya program sekolah yang berkaitan
didik dalam rangka berkaitan dengan peserta didik baik akademik dengan peserta didik baik akademik maupun non
pengembangan maupun non akademik dalam rangka akademik dalam rangka pengembangan
kapasitasnya secara pengembangan potensinya secara optimal
potensinya secara optimal (contoh: program
optimal. (contoh : program pengenalan bakat minat, tes IQ,
program OSIS, program extrakurikuler) pengenalan bakat minat, tes IQ, program OSIS,
program extrakurikuler)
2. Melaksanakan program sekolah yang berkaitan 2.1. Adanya laporan pelaksanaan program sekolah
dengan peserta didik baik akademik maupun non yang berkaitan dengan peserta didik baik
akademik. akademik maupun non akademik.
3. Mampu melakukan evaluasi program sekolah 3.1. Adanya hasil evaluasi program sekolah yang
yang berkaitan dengan peserta didik baik akademik
berkaitan dengan peserta didik baik akademik
maupun non akademik
4. Mampu membuat program pengembangan maupun non akademik
tindak lanjut yang berkaitan dengan peserta didik baik 4.1. Adanya rencana tindak lanjut yang berkaitan
akademik maupun non akademik dengan pengembangan peserta didik baik
akademik maupun non akademik

KOMPONEN 3 : PENGEMBANGAN SEKOLAH.

Ketersediaan Bukti
No Kriteria Indikator Bukti Fisik Ada Tidak
1 Menyusun rencana 1. Mampu melibatkan semua unsur di sekolah dalam 1.1. SK.Kepala Sekolah tentang Tim Pengembang
pengembangan menyusun Rencana Pengembangan Sekolah (RPS)/ Sekolah
sekolah/madrasah Rencana Kerja Sekolah(RKS), dalam rangka mencapai 1.2. Program kerja TPS
jangka panjang, visi,misi dan tujuan sekolah (contoh: membentuk Tim 1.3. Rencana Pengembangan sekolah(Jangka Panjang

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 9

 menengah, dan Pengembang Sekolah (TPS)).
pendek dalam rangka
mencapai visi, misi,
dan tujuan
sekolah/madrasah.
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan
sebagai bahan penyusunan rencana pengembangan
sekolah.
3. Mampu mengidentifikasi peluang dan tantangan
sebagai bahan untuk mendiagnosis jenis kebutuhan
yang diperlukan dalam perbaikan mutu sekolah.
4. Mampu memimpin penyusunan rencana
pengembangan sekolah dan membekali semua unsur
di sekolah dalam pembuatan rencana pengembangan
sekolah (contoh: pelatihan TPS dan pembuatan EDS).
2 Mengembangkan 1. Mampu menyusun struktur organisasi yang
struktur organisasi efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
sekolah/madrasah pengembangan sekolah.
yang efektif dan 2. Mampu menyusun deskripsi tugas setiap
efisien sesuai dengan komponen dalam struktur organisasi.
kebutuhan. 3. Mampu membuat pendelegasian tugas untuk
memonitor pelaksanaan tugas setiap komponen
dalam struktur organisasi.
4. Mampu mengevaluasi struktur organisasi sesuai
dengan kebutuhan pengembangan sekolah.
3 Melaksanakan 1. Mampu menyususn Program Rencana Kerja
pengembangan Sekolah (RKS/RPS) yang terdiri dari Rencana Kerja
sekolah/madrasah Jangka Menengah (RKJM), Rencana Kerja Tahunan
sesuai dengan (RKT), Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS)
rencana jangka dalam rangka mencapai visi, misi dan tujuan sekolah.
panjang, menengah, 2. Mampu melaksanaan program Rencana Kerja
dan jangka pendek Sekolah (RKS) .
dan menengah)
1.4. Rencana Kerja Sekolah (RKS)/Jangka pendek
1.5. Rencana Anggaran Kerja Sekolah (RKAS)
1.6. Surat Undangan Rapat
1.7. Notulen Rapat RKS RKAS
2.1. Rencana Strategis Sekolah
2.2. Analisis SWOT
3.1 Program Analisis SWOT
4.1. Undangan rapat
4.2. Daftar hadir
4.3. Notulen rapat penyusunan EDS
4.4. Program EDS
1.1. Struktur organisasi sekolah
2.1. Job Description dari struktur organisasi
3.1. SK Kepala sekolah tentang penugasan guru dan
TU
4.1.Hasil evaluasi kinerja dari setiap SK Penugasan
1.1. Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan dari
penugasan kepala sekolah
2.1. Dokumen hasil pelaksanaan RKS
FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 10
 sekolah menuju 3. Mampu mengevaluasi program Rencana Kerja 3.1. Dokumen hasil Monev RKS
tercapainya visi, misi, Sekolah (RKS) .
dan tujuan sekolah. 4. Mampu melaksanakan program tindak lanjut 4.1. Program Tindak Lanjut RKS
Rencana Kerja Sekolah (RKS).
4 Mewujudkan 1. Mampu meningkatkan kinerja sekolah secara 1.1. Dokumen hasil peningkatan prestasi
peningkatan kinerja signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang Akademik dan Non Akademik
sekolah yang berkaitan dengan bidang manajeria (contoh:
signifikan sesuai peningkatan kinerja sekolah secara efektif dan efisien
dengan visi, misi, dibidang sarana prasarana, pengelolaan, pendidik dan
tujuan sekolah dan tenaga kependidikan serta pembiayaan).
standar nasional 2. Mampu meningkatkan kinerja sekolah secara
pendidikan. signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah yang 2.1 Dokumen hasil prestasi Guru,Siswa
berkaitan dengan bidang akademik (contoh:
peningkatan kinerja sekolah secara efektif dan efisien
dibidang standar isi, SKL, standar proses, standar
penilaian).
3. Mampu membuat inovasi dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah secara signifikan sesuai 3.1 Program sekolah yang menunjukan
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan pengembangan inovasi bidang manajerial
dengan bidang manajerial.
4. Mampu membuat inovasi dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah secara signifikan sesuai 4.1 Program sekolah yang menunjukan
dengan visi, misi, tujuan sekolah yang berkaitan pengembangan inovasi bidang akademik
dengan bidang akademik. 4.2 Adanya hasil karya inovatif (media
pembelajaran,alat peraga)
5 Melakukan 1. Mampu melakukan monitoring pelaksanaan 1.1. Program monitoring,evaluasi,pelaporan
monitoring, evaluasi, program kegiatan sekolah secara terprogram (contoh:
dan pelaporan ada program monitoring yang memuat latar belakang,
pelaksanaan tujuan, prosedur, jadwal, penanggung jawab).
program kegiatan 2. Mampu melakukan evaluasi pelaksanaan
sekolah/madrasah program kegiatan sekolah secara terprogram (contoh: 2.1. Dokumen pelaksanaan evaluasi
dengan prosedur ada program evaluasi yang memuat latar belakang,

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 11

 yang tepat. tujuan, prosedur, jadwal, penanggung jawab).
3. Mampu membuat pelaporan pelaksanaan
program kegiatan sekolah. 3.1. Dokumen pelaporan pelaksanaan
4. Mampu membuat sistem monitoring, evaluasi
dan pelaporan dengan prosedur yang tepat (contoh: 4.1. Dokumen sistem monitoring,evaluasi dan
menggunakan Paket Administrasi Sekolah ) pelaporan
6 Merencanakan dan 1. Mampu membuat program tindak lanjut 1.1. Rencana tindak lanjut
menindaklanjuti monitoring,evaluasi dan pelaporan (contoh: program
hasiil monitoring, tindak lanjut sesuai dengan hasil monitoring, evaluasi,
evaluasi, dan pelaporan).
pelaporan. 2. Mampu melaksanakan program tindak lanjut 2.1. Dokumen pelaksanaan program tindak lanjut
monitoring, evaluasi dan pelaporan.
3. Mampu mengevaluasi pelaksanaan program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan. 3.1. Dokumen evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
4. Mampu membuat sistem pelaksanaan program
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan pelaporan 4.1. Dokumen sistem program tindak lanjut monev
(contoh: siklus penerapan paket administrasi sekolah).
7 Melaksanakan 1. Mampu membuat program penelitian tindakan 1.1. Program kerja PTS dan PTK
penelitian tindakan sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah dalam sekolah (contoh: program mendatangkan narasumber
rangka dalam membimbing workshop pembuatan PTS
meningkatkan maupun PTK untuk kepala sekolah dan guru,
kinerja mempunyai program berkelanjutan PTS/PTK melalui
sekolah/madrasah. MGMP sekolah).
2. Mampu melaksanakan penelitian tindakan 2.1. Dokumen hasil PTS /PTK
sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan kinerja
sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi program penelitian 3.1. Dokumen evaluasi PTS/PTK
tindakan sekolah/kelas dalam rangka meningkatkan
kinerja sekolah.
4. Mampu membuat program tindak lanjut 4.1. Program tindak lanjut PTS/PTK
penelitian tindakan sekolah/kelas dalam rangka

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 12

 meningkatkan kinerja sekolah.
KOMPONEN 4 : MANAJEMEN SUMBER DAYA
No Kriteria Indikator
1 Mengelola dan 1. Mampu membuat program pengelolaan dan
mendayagunakan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
pendidik dan tenaga secara optimal (contoh: latar belakang pengelolaan
kependidikan secara dan pendayagunaan, apa tujuannya, bagaimana
optimal mekanisme dan prosedurnya, ciri-ciri programnya
menjawab 5W+1H).
2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan
secara optimal).
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program
pengelolaan dan pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan secara optimal.
4. Mampu membuat program tindak lanjut pengelolaan
dan pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan secara optimal.
2 Mengelola dan 1. Mampu membuat program pengelolaan dan
mendayagunakan pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah secara
sarana dan prasarana optimal untuk kepentingan pembelajaran (contoh: latar
sekolah/madrasah belakang pengelolaan dan pendayagunaan, apa
secara optimal demi tujuannya, bagaimana mekanisme dan prosedurnya,
kepentingan ciri-ciri programnya menjawab 5W+1H).
pembelajaran. 2. Mampu melaksanakan program pengelolaan dan
pendayagunaan sarana dan prasarana sekolah secara
optimal untuk kepentingan pembelajaran.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan
Ketersediaan Bukti
Bukti Fisik Ada Tidak
1.1. Program tahunan tentang pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan.
2.1. SK pembagian tugas tenaga pendidik dan
kependidikan.
3.1. Dokumen hasil supervise terhadap tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan.
4.1. Program tindak lanjut dari hasil supervise tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan.
1.1. Program sarana dan prasarana yang
berwawasan lingkungan menjamin keamanan,
keselamatan dan kesehatan.
2.1. Dokumen hasil Pelaksanakan program sarana
dan prasarana berwawasan lingkungan yang
menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan.
3.1. Evaluasi pelaksanaan program berwawasan
FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 13
 program pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan
prasarana sekolah secara optimal untuk kepentingan dan kesehatan.
pembelajaran.
4. Mampu membuat program tindak lanjut 4.1. Program tindak lanjut dari hasil evaluasi
pengelolaan dan pendayagunaan sarana dan prasarana pelaksanaan program berwawasan lingkungan
sekolah secara optimal untuk kepentingan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
pembelajaran. kesehatan.
3 Mengelola keuangan 1. Mampu membuat program perencanaan 1.1. program perencanaan pengelolaan
sekolah/madrasah pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
sesuai prinsip transparan, dan akuntabel (contoh: program mengacu transparan, dan akuntabel.
efisiensi, transparansi pada RKAS, ada skala prioritas, ada media untuk
dan akuntabilitas. publikasi, ada mekanisme yang jelas dalam
penggunaan).
2. Mampu melaksanakan program perencanaan 2.1. Dokumen hasil pelaksanaan program
pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, pengelolaan keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
transparan, dan akuntabel. transparan, dan akuntabel.

3. Mampu membuat pelaporan pengelolaan 3.1. Dokumen pelaporan pengelolaan keuangan

keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan
dan akuntabel. akuntabel.
4. Mampu membuat evaluasi pengelolaan 4.1. Dokumen hasil evaluasi pengelolaan keuangan
keuangan sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, sekolah sesuai prinsip efisien, transparan, dan
dan akuntabel. akuntabel.
4 Mengelola 1. Mampu membuat program berwawasan 1.1. Program sekolah yang berwawasan
lingkungan sekolah lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan lingkungan menjamin keamanan, keselamatan
yang menjamin dan kesehatan (contoh program: ada latar belakang, dan kesehatan.
keamanan, tujuan, ada jadwal, ada lokasi, ada penanggung jawab,
keselamatan dan ada prosedur kerja, ada pembiayaannya).
kesehatan 2. Mampu melaksanakan program berwawasan 2.1. Dokumen hasil Pelaksanakan program sekolah
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan yang berwawasan lingkungan menjamin keamanan,
dan kesehatan. keselamatan dan kesehatan.
3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program 3.1. Hasil Evaluasi pelaksanaan program berwawasan

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 14

 berwawasan lingkungan yang menjamin keamanan, lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan
keselamatan dan kesehatan. dan kesehatan.
4. Mampu membuat program tindak lanjut dari 4.1. Program rencana tindak lanjut hasil evaluasi
hasil evaluasi pelaksanaan program berwawasan pelaksanaan program berwawasan lingkungan
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
dan kesehatan. kesehatan.
5 Mengelola 1. Mampu membuat program kerja ketatausahaan 1.1. Program kerja sekolah tentang
ketatausahaan sekolah dalam mendukung pencapaian tujuan sekolah ketatausahaan sekolah dalam mendukung
sekolah/madrasah (contoh program: ada latar belakang, ada tujuan, ada pencapaian tujuan sekolah.
dalam mendukung jadwal, ada penataan tempat untuk pengarsipan, ada
pencapaian tujuan pembagian tugas, ada prosedur kerja, ada
sekolah/madrasah pembiayaannya).
2. Mampu melaksanakan program kerja 2.1. Dokumen hasil pelaksanaan program kerja
ketatausahaan sekolah dalam mendukung pencapaian ketatausahaan sekolah dalam mendukung
tujuan sekolah. pencapaian tujuan sekolah.

3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program 3.1. Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja
kerja ketatausahaan sekolah dalam mendukung ketatausahaan sekolah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah. pencapaian tujuan sekolah.

4. Mampu membuat program tindak lanjut dari
hasil evaluasi pelaksanaan program kerja
ketatausahaan sekolah dalam mendukung pencapaian
tujuan sekolah.
6 Mengelola sistem 1. Mampu membuat program sistem informasi
informasi sekolah dalam mendukung penyusunan program dan
sekolah/madrasah pengambilan keputusan (contoh program : ada latar
dalam mendukung belakang, ada tujuan, ada jadwal, ada prosedur kerja,
penyusunan program ada pembagian tugas, ada pembiayaan).
dan pengambilan 2. Mampu melaksanakan program sistem informasi
keputusan. sekolah dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
4.1. program rencana tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan program kerja
ketatausahaan sekolah dalam mendukung
pencapaian tujuan sekolah.
1.1. Program sekolah tentang sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan program
dan pengambilan keputusan.
2.1. Dokumen hasil Pelaksanaan program _ystem
informasi sekolah dalam mendukung penyusunan
program dan pengambilan keputusan.

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 15

 3. Mampu membuat evaluasi pelaksanaan program
sistem informasi sekolah dalam mendukung
penyusunan program dan pengambilan keputusan.
4. Mampu membuat program tindak lanjut dari
hasil evaluasi pelaksanaan program sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan.
7 Mengelola layanan- 1. Mampu membuat program layanan-layanan
layanan khusus khusus sekolah yang mendukung kegiatan
sekolah/madrasah pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah
yang mendukung (contoh program: ada latar belakang, tujuan, jenis
kegiatan layanan misal koperasi sekolah, kantin kejujuaran, kotak
pembelajaran dan saran, ada prosedur operasional, ada penanggung
kegiatan peserta jawab, ada pembiayaan).
didik di 2. Mampu melaksanakan program layanan layanan
sekolah/madrasah. khusus sekolah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah.
3. Mampu membuat evaluasi program layanan
layanan khusus sekolah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah.
4. Mampu membuat program tindak lanjut dari
hasil evaluasi program layanan-layanan khusus sekolah
yang mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di sekolah.
8 Memanfaatkaan 1. Mampu mengoptimalkan pemanfaatan teknologi
teknologi secara secara efektif dalam kegiatan pembelajaran dan
efektif dalam manajemen sekolah (contoh: ada inovasi alat peraga
kegiatan pembelajaran, multimedia pembelajaran,
pembelajaran dan memanfaatkan teknologi informasi dalam manajemen
manajemen sekolah).
sekolah/madrasah 2. Mampu memfasilitasi guru memanfaatkan
3.1. Evaluasi hasil pelaksanaan program _ystem
informasi sekolah dalam mendukung penyusunan
program dan pengambilan keputusan.
4.1. program rencana tindak lanjut dari hasil
evaluasi pelaksanaan program sistem informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan program
dan pengambilan keputusan.
1.1. Program sekolah tentang layanan-layanan
khusus sekolah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah
2.1. Dokumen hasil Pelaksanaan program layanan-
layanan khusus sekolah yang mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan peserta didik di sekolah.
3.1. Evaluasi hasil program layanan -layanan khusus
sekolah yang mendukung kegiatan pembelajaran dan
kegiatan peserta didik di sekolah
4.1. Program rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi
program layanan-layanan khusus sekolah yang
mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di sekolah.
1.1. Observasi visualisasi pemanfaatan teknologi
secara efektif dalam pembelajaran dan manajemen
sekolah.
2.1. Dokumen pemanfaatan teknologi secara efektif
FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 16
 teknologi secara efektif dalam kegiatan pembelajaran dalam kegiatan pembelajaran.
(contoh: pemanfaatan barang bekas menjadi alat
peraga pembelajaran, memfasilitasi penggunaan OHP,
LCD dan multimedia).
3. Mampu memfasilitasi tenaga administrasi 3.1. Pemanfaatan teknologi oleh Tenaga administrasi
sekolah memanfaatkan teknologi secara efektif dalam sekolah memanfaatkan teknologi secara efektif.
menyelesaikan pekerjaan administrasi sekolah (contoh:
pemanfaatan komputer dan internet dalam
menyelesaikan pekerjaan administrasi sekolah).
4. Mampu memfasilitasi guru dan tenaga 4.1. Dokumen penggunaan teknologi oleh PTK.
administrasi sekolah dalam kreatifitas, inovasi sehingga
pembelajaran dan manajemen sekolah semakin efektif
sesuai dengan tuntutan perubahan.

KOMPONEN 5 : KEWIRAUSAHAAN
Ketersediaan Bukti
No Kriteria Indikator Bukti Fisik Ada Tidak
1 Menciptakan inovasi 1. Mampu memfasilitasi kreatifitas dan inovasi yang 1.1. Dokumen Hasil kegiatan (MGMP Sekolah,Work
yang bermanfaat bagi bermanfaat bagi pengembangan sekolah (contoh: shop,IHT,Lesson study)
pengembangan memfasilitasi guru dalam pembelajaran PAIKEM,
sekolah/ madrasah. memfasilitasi tenaga administrasi sekolah dalam
memanfaatkan teknologi informasi komunikasi).
2. Mampu menerapkan kreatifitas dan inovasi yang 2.1. Observasi pemanfaatan hasil inovasi dan
bermanfaat bagi pengembangan sekolah. kreatifitas
3. Mampu membudayakan kreatifitas dan inovasi yang 3.1. Observasi membudayakan hasil inovasi dan
bermanfaat bagi pengembangan sekolah. kreatifitas
4. Mampu mengembangkan budaya kreatif, inovatif 4.1. Observasi pengembangan pembudayaan inovasi

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 17

 yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah. dan kreatifitas
2 Memiliki motivasi 1. Mampu memberikan contoh kedisiplinan dan 1.1. Program IHT / Workshop / Seminar / PKB
yang kuat untuk kinerja guru untuk mewujudkan visi dan misi sukses tingkat sekolah.
sukses dalam sekolah dalam melaksanakan tugas pokok dan 1.2. Notulen rapat dinas / pembinaan
melaksanakan tugas fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran (contoh: 1.3. Tindak lajut hasil supervisi pembelajaran
pokok dan fungsinya contoh mengajar PAIKEM, ada kemauan yang kuat
sebagai pemimpin untuk mengembangkan diri, pelatihan
pembelajaran. kepemimpinan, belajar dari kepala sekolah yang
sukses).
2. Mampu aktif dalam forum pertemuan ilmiah 2.1. Dokumen penugasan dan sertifikat.
untuk sukses dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran (contoh:
seminar pendidikan, karya tulis ilmiah).
3. Mampu aktif dalam forum musyawarah/ 3.1. Dokumen penugasan dan sertifikat MKKS
kelompok kerja kepala sekolah, MGMP dan organisasi
profesi lainnya.
4. Mampu memberikan keteladanan dan aktif 4.1. Dokumen hasil inovasi pendidikan.
dalam pengembangan keprofesian berkelanjutan
(contoh: ada karya inovasi pendidikan, publikasi
ilmiah, pengembangan diri).
3 Memotivasi warga 1. Mampu memotivasi diri dalam melaksanakan 1.1. Dokumen administrasi guru dan kepala
sekolah untuk sukses tugas pokok dan fungsinya sebagai kepala sekolah
dalam melaksanakan sekolah(contoh: antusias dalam melaksanakan tugas
tugas pokok dan sebagai guru, kepala sekolah).
fungsinya masing- 2. Mampu memotivasi siswa untuk sukses.
masing. (contoh: menjadi contoh dalam berkata,bersikap dan 2.1. Dokumen pemberian reward kepada siswa
bertindak yang memotivasi misal memberi dorongan,
memberi pujian, betutur kata positif).
3. Mampu memotivasi guru dalam melaksanakan
3.1. Dokumen pemberian reward kepada guru
pembelajaran. (contoh: menjadi contoh dalam
berkata, bersikap dan bertindak yang memotivasi
misal memberi dorongan, memberi pujian, betutur

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 18

 kata positif).
4. Mampu memotivasi tenaga administrasi
sekolah dalam bekerja. (contoh: menjadi contoh 4.1. Dokumen pemberian reward kepada tenaga
dalam bersikap dan bertindak yang memotivasi misal administrasi
memberi dorongan, memberi pujian, betutur kata
positif).
4 Pantang menyerah 1. Mampu berperilaku konsisten dan pantang 1.1. Buku catatan pembinaan PTK.
dan selalu mencari menyerah dalam menangani setiap permasalahan
solusi terbaik dalam yang dihadapi sekolah (contoh: menegakkan
menghadapi kendala kedisiplinan dalam menangani guru dan karyawan
yang dihadapi yang tingkat kehadirannya rendah).
sekolah/madrasah. 2. Mampu mengatasi dan menemukan solusi 2.1. Dokumen penanganan kasus PTK dan siswa
terbaik dalam setiap permasalahan yang dihadapi
sekolah (contoh: menangani konflik antar guru,
konflik antar siswa).
3. Mampu mengembangkan budaya konsisten 3.1. Dokumen pengembangan sekolah dalam
dan pantang menyerah dalam mengatasi setiap menghadapi kasus
permasalahan yang dihadapi sekolah.
4. Mampu mengembangkan budaya silaturahmi, 4.1. Dokumen pengembangan sekolah dalam
kekeluargaan dan selalu mencari solusi terbaik dalam budaya silaturahmi
menghadapi setiap permasalahan di sekolah.
5 Menerapkan nilai 1. Mampu mengembangkan sekolah dengan 1. Program Pengembangan Sekolah (RPS)
dan prinsip-prinsip menerapkan prinsip-prinsip: Inovatif dan kreatif. 2. Dokumen penanganan permasalahan /kasus
kewirausahaan 2. Kemandirian dan rasa percaya diri yang kuat. 3. Dokumen hasil kegiatan sekolah
dalam 3. Kerja keras dan pantang menyerah. 4. Dokumen hasil kegiatan pengembangan
mengembangkan 4. Tanggap pada perubahan dan berorientasi sekolah
sekolah/madrasah. masa depan berdasar pada visi, misi, dan tujuan
sekolah.
KOMPONEN 6 : SUPERVISI PEMBELAJARAN
Ketersediaan Bukti
No Kriteria Indikator Bukti Fisik Ada Tidak
1 Menyusun program 1. Mampu menyusun program tahunan supervisi 1.1 Program supervisi akademik

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 19

 supervisi akademik akademik dalam rangka meningkatkan profesionalisme 1.2 Jadwal dan instrumen supervisi akademik
dalam rangka guru yang meliputi: 1.3 Informasi Jadwal supervisi terpampang menyatu
peningkatan a. fokus pada perbaikan proses dan hasil belajar. dengan jadwal pelajaran
profesionalisme guru. b. jadwal pelaksanaan dan istrumen supervisi 1.4 SK pendelegasian tugas sebagai supervisor
akademik
c. dikomunikasikan pada bulan pertama di awal tahun.
d. Pendelegasian dan pembagian tugas supervisor
kepada guru senior
2 Melaksanakan 1. Mampu membagi tugas pelaksanaan supervise 1.1. SK Pendelegasian supervise kepada guru
supervise akademik akademik kepada wakil dan guru senior yang senior
terhadap guru dengan memnuhi syarat (contoh: membuat team pelaksana
menggunakan supervise akademik,menugaskan wakil dan guru
pendekatan dan teknik senior yang sesuai mata pelajaran yang pangkatnya
supervisi yang tepat lebih tinggi)
2. Mampu menerapkan prosedur pendekatan dan
teknik supervise yang tepat (contoh: ada pra 2.1. Hasil s_upervisi akademik
observasi,ada observasi dan post observasi)
3. Mampu mengembangkan instrument supervise
yang relevan dengan tuntutan perubahan dan 3.1. Dokumen instrument supervise
sesuai dengan perkembangan kurikulum dari
pemerintah (contoh:ada muatan nilai-nilai karakter)
4. Mampu mengevaluasi pelaksanaan supervise
akademik 4.1. Evaluasi hasil supervisi akademik
3 Menilai dan 1. Mampu memanfaatkan supervise akademik 1.1. Rencana Tindak Lanjut hasil supervise
menindaklanjuti dalam rangka evaluasi program sekolah di bidang akademik
kegiatan supervisi akademik (contoh:evaluasi pengembangan silabus
akademik dalam yang terintregasi dengan nilai karakter,alokasi
rangka peningkatan dana,penambahan alat peraga dan multi media)
professional isme guru 2. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
supervise akademik dalam rangka peningkatan 2.1. Dokumen hasil rencana tindak lanjut
profesionalisme guru (contoh: efektifitas metode
pembelajaran,relevansi media

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 20

pembelajaran,efektifitas teknik penilaian)
3. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
supervise akademik dengan mengefektifkan dan 3.1. Dokumen hasil pelaksanaan MGMP / Pelatihan
lebih mengaktifkan MGMP Sekolah,mengirim guru guru
dalam pelatihan-pelatihan
4. Mampu menindaklanjuti hasil penilaian
supervise akademik dengan menyelenggarakan 4.1. Dokumen pelaksanaan Worksop dengan nara
worksop dan menundang nara sumber yang sumber yang kompeten
kompeten sesuai dengan hasil evaluasi supervise
akademik

...................................................................................... 2018

Petugas Pencatat,

_______________________________________________
NIP

FORM PENGAMATAN BUKTI FISK PPKKS - 2018 21