Anda di halaman 1dari 1

Formulir Persetujuan Bergabung dalam Program Solusi Terapiku

INFORMASI PASIEN & PERNYATAAN PERSETUJUAN (*Diisi oleh pasien/keluarga pasien/care giver)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama (Tn/Ny/Nn.) : Usia :
Nama Pendamping Pasien :
Alamat :
Telepon Rumah : HP :
Rumah Sakit/Klinik :

Menyatakan bersedia untuk bergabung dalam Program Solusi Terapiku dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Saya dan/atau keluarga saya (care giver) bersedia untuk dihubungi secara 4. Selama saya mendapat bantuan pengobatan dari Solusi Terapiku, saya
berkala oleh Solusi Terapiku dan disurvei oleh PT Kadence International sepakat untuk tidak mendapatkan bantuan pengobatan dari pihak lain
dalam menentukan kondisi dan kebutuhan bantuan pengobatan. manapun.
2. Saya dan/atau keluarga saya (care giver) bersedia untuk memberikan 5. Jika bantuan pengobatan saya disetujui dan kemudian terdapat
informasi yang akurat dan sebenar-benarnya kepada Solusi Terapiku penyalahgunaan bantuan oleh saya dan/atau care giver dalam program ini
ataupun PT Kadence International, serta mengijinkan Solusi Terapiku untuk maka PT Roche Indonesia berhak untuk membatalkan manfaat program.
memberikan informasi pribadi saya dan/atau anggota keluarga yang saya 6. Selama saya terdaftar di Solusi Terapiku, saya bersedia
tunjuk kepada PT Kadence International. memberikan/mengirimkan formulir-formulir asli yang sudah diisi
3. Saya mengerti bahwa informasi yang saya berikan kepada Solusi Terapiku lengkap ke PT Roche Indonesia, Gedung Artha Graha Lantai 22,
dan PT Kadence International akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53, Sudirman Central Business District
dibuka kepada pihak yang tidak berkepentingan. (SCBD) Lot 25, Jakarta 12190.

Saya telah membaca atau telah dibacakan kepada saya, dan diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan maka dengan kesadaran
penuh secara sukarela setuju untuk berpartisipasi dalam program bantuan pengobatan ini.

/ /
Tanda tangan dan nama pasien/keluarga pasien Tanggal

RESUME MEDIS (*Diisi oleh dokter yang merawat)

1. Indikasi pemberian Tarceva® :


NSCLC 1 Line
st
2nd Line Metastatic Pancreatic Cancer
2. Kombinasi terapi :
TAR Mono TAR + Gemcitabine
3. Total dosis per siklus : mg
4. Jadwal pengobatan : Setiap hari
5. Lama pengobatan yang direncanakan : siklus

/ /
Tanda tangan dan nama/cap dokter yang merawat Tanggal

SKEMA BANTUAN PENGOBATAN (*Diisi oleh petugas Solusi Terapiku)

Skema yang disetujui: Tanda tangan dan nama petugas Solusi Terapiku
OTH/OTH/Q3/15/64

/ /
Tanggal

Silakan mengirimkan formulir yang telah diisi dengan lengkap melalui:


021-51400051 jakarta.solusiterapiku@roche.com PT Roche Indonesia, Artha Graha Building 22nd Floor, Sudirman Central Business District (SCBD) Lot 25, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190
Untuk informasi lebih lanjut silakan menghubungi nomor bebas pulsa Solusi Terapiku 0-800-1000-333 atau www.SolusiTerapiku.com