Formulir Persetujuan Bergabung dalam Program Solusi Terapiku

INFORMASI PASIEN & PERNYATAAN PERSETUJUAN (*Diisi oleh pasien/keluarga pasien/care giver)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Tn/Ny/Nn.) : Usia :
Nama Pendamping Pasien :
Alamat :
Telepon Rumah : HP :
Rumah Sakit/Klinik :

Menyatakan bersedia untuk bergabung dalam Program Solusi Terapiku dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Saya dan/atau keluarga saya (care giver) bersedia untuk dihubungi secara
berkala oleh Solusi Terapiku dan disurvei oleh PT Kadence International
dalam menentukan kondisi dan kebutuhan bantuan pengobatan.
2. Saya dan/atau keluarga saya (care giver) bersedia untuk memberikan
informasi yang akurat dan sebenar-benarnya kepada Solusi Terapiku
ataupun PT Kadence International, serta mengijinkan Solusi Terapiku untuk
memberikan informasi pribadi saya dan/atau anggota keluarga yang saya
tunjuk kepada PT Kadence International.
3. Saya mengerti bahwa informasi yang saya berikan kepada Solusi Terapiku
dan PT Kadence International akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan
dibuka kepada pihak yang tidak berkepentingan.
4. Selama saya mendapat bantuan pengobatan dari Solusi Terapiku, saya
sepakat untuk tidak mendapatkan bantuan pengobatan dari pihak lain
manapun.
5. Jika bantuan pengobatan saya disetujui dan kemudian terdapat
penyalahgunaan bantuan oleh saya dan/atau care giver dalam program ini
maka PT Roche Indonesia berhak untuk membatalkan manfaat program.
6. Selama saya terdaftar di Solusi Terapiku, saya bersedia
memberikan/mengirimkan formulir-formulir asli yang sudah diisi
lengkap ke PT Roche Indonesia, Gedung Artha Graha Lantai 22,
Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53, Sudirman Central Business District
(SCBD) Lot 25, Jakarta 12190.

Saya telah membaca atau telah dibacakan kepada saya, dan diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan maka dengan kesadaran
penuh secara sukarela setuju untuk berpartisipasi dalam program bantuan pengobatan ini.

/ /
Tanda tangan dan nama pasien/keluarga pasien Tanggal

RESUME MEDIS (*Diisi oleh dokter yang merawat)

1. Indikasi pemberian Tarceva® :

NSCLC 1 Line
st
2nd Line Metastatic Pancreatic Cancer
2. Kombinasi terapi :
TAR Mono TAR + Gemcitabine
3. Total dosis per siklus : mg
4. Jadwal pengobatan : Setiap hari
5. Lama pengobatan yang direncanakan : siklus

/ /
Tanda tangan dan nama/cap dokter yang merawat Tanggal

SKEMA BANTUAN PENGOBATAN (*Diisi oleh petugas Solusi Terapiku)

Skema yang disetujui: Tanda tangan dan nama petugas Solusi Terapiku
OTH/OTH/Q3/15/64

/ /
Tanggal

Silakan mengirimkan formulir yang telah diisi dengan lengkap melalui:

021-51400051 jakarta.solusiterapiku@roche.com PT Roche Indonesia, Artha Graha Building 22nd Floor, Sudirman Central Business District (SCBD) Lot 25, Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190
Untuk informasi lebih lanjut silakan menghubungi nomor bebas pulsa Solusi Terapiku 0-800-1000-333 atau www.SolusiTerapiku.com