KEMENTERIAN AGAMA No.

Dokumen : FITK-FR-AKD-066
UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 1 Maret 2010
FORM (FR)
FITK No. Revisi: : 01
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia Hal : 1/1
SURAT PERMOHONAN IZIN OBSERVASI

Nomor: B- /F1./KM.01.3/Bulan/2019
Lamp. : --
Hal : Observasi

Kepada Yth.,

..................................................
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa:
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
Jurusan : ........................................................
Semester : ........................................................
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta dan sehubungan dengan penyelesaian tugas Mata
Kuliah ”...................................................”, mahasiswa tersebut memerlukan
observasi dengan pihak terkait. Oleh karena itu, kami mohon kesediaan
Saudara untuk menerima mahasiswa tersebut dan memberikan bantuannya.

Demikianlah, atas perhatian dan bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jakarta, 2019
a.n. Dekan
Kabag Tata Usaha,

Imam Thobroni, SE
NIP. 19730605 199803 1 001

Tembusan:
Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan