Anda di halaman 1dari 40

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

I. LOKASI
1 Geografis 1 Belum Isi Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tida
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi 1 Belum Isi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah m
3 Fasilitas parkir 1 Belum Isi Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk ke
4 Fasilitas keamanan 1 Belum Isi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1 Belum Isi Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 Belum Isi Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Belum Isi Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fun
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 Belum Isi Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 u
9 Lambang Puskesmas 1 Belum Isi Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan ban
10 Ketersediaan papan nama 1 Belum Isi Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan ban
11 Ruangan administrator kantor 1 Belum Isi Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Belum Isi Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Pu
13 Ruangan rapat 1 Belum Isi Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat d
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pas
15 Ruangan tunggu 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menungg
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pa
17 Ruangan tindakan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasie
18 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan KIA, K
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
21 Ruangan promosi kesehatan 1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan
22 Ruangan farmasi 1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarma
23 Ruangan persalinan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persa
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu p
25 Laboratorium 1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laborato
26 Ruangan Sterilisasi 1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi ala
27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat penyajian makan
28 Kamar mandi 1 Belum Isi Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Belum Isi Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Belum Isi Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1 Belum Isi Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
32 Sistem pembuangan limbah 1 Belum Isi Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Pu
33 Sumber daya listrik 1 Belum Isi Cukup jelas
34 Sistem komunikasi 1 Belum Isi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan k
35 Sistem proteksi petir 1 Belum Isi Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Belum Isi Cukup jelas
37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Belum Isi Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling ba
38 Kendaraan Ambulans 1 Belum Isi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan
Minimal 80%umumjenis: peralatan set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Pe
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri 0%
dari:
1 Anuskop 3 Belum Isi
2 Baki logam tempat alat steril bertu 2 Belum Isi
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 Belum Isi
4 Buku Ishihara Tes 1 Belum Isi
5 Corong telinga/ Speculum telinga 1 Belum Isi
ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1 Belum Isi
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 H 1 Belum Isi
8 Handle kaca laring 1 Belum Isi
9 Handle kaca nasopharing 1 Belum Isi
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 Belum Isi
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adapto 1 Belum Isi
14 Lampu senter untuk periksa/ pen li 1 Belum Isi
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r 1 Belum Isi
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 Belum Isi
17 Metline (pengukur lingkar pinggang 1 Belum Isi
18 Opthalmoscope 1 Belum Isi
19 Otoscope 1 Belum Isi
20 Palu reflex 1 Belum Isi
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** Belum Isi
22 Skinfold calliper 1 Belum Isi
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alp 1 Belum Isi
24 Spekulum vagina (cocor bebek) se 3 Belum Isi
25 Spekulum hidung dewasa 1 Belum Isi
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1 Belum Isi
27 Stetoskop untuk dewasa 1 Belum Isi
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 Belum Isi
logam panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
29 logam panjang 16,5 cm 4 Belum Isi
30 Tempat tidur periksa dan perlengk 1 Belum Isi
31 Termometer untuk dewasa 1 Belum Isi
32 Timbangan dewasa 1 Belum Isi
33 Tonometer Schiotz 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter PRIORITAS
2 Stetoskop PRIORITAS
3 Timbangan dewasa PRIORITAS
4 Timbangan anak PRIORITAS
5 Senter PRIORITAS
6 Termometer PRIORITAS

40 Set tindakan medis/


Minimal gawatperalatan
80% jenis darurat: set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat
a tindakan medis/ gawat darurat 0%
1 Bakiterdiri
tersedia, logamdari:
tempat alat steril 3 Belum Isi
bertutup
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1 Belum Isi
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1 Belum Isi
4 Corong telinga/ Speculum telinga 1 Belum Isi
ukuran kecil, besar, sedang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
5 Doppler 1 Belum Isi
6 Dressing Forceps 1 Belum Isi
7 EKG* 1 Belum Isi
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 Belum Isi
9 Forceps Aligator 3 Belum Isi
10 Forceps Bayonet 3 Belum Isi
11 Guedel Airway (Oropharingeal 2 Belum Isi
Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 Belum Isi
13 Gunting bedah standar, lengkung, 3 Belum Isi
ujung
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 3 Belum Isi
ujung
Gunting tajam/tumpul
bedah standar, lengkung,
15 3 Belum Isi
ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus
16 3 Belum Isi
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
17 3 Belum Isi
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus
18 3 Belum Isi
ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 Belum Isi
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 Belum Isi
21 Handle kaca laring 1 Belum Isi
22 Handle kaca nasopharing 1 Belum Isi
23 Hooked probes 1 Belum Isi
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 Belum Isi
26 Kait dan kuret serumen 1 Belum Isi
27 Kanula hidung anak 1 Belum Isi
28 Kanula hidung dewasa 1 Belum Isi
29 Klem
Klem arteri
arteri 14 cm lengkung,
12 cm (Kocher) 3 Belum Isi
30 dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 Belum Isi
31 Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito) 3 Belum Isi
tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm lurus, dengan
32 3 Belum Isi
gigi 1x2
Klem (Halstead-Mosquito)
arteri, 12 cm lurus, tanpa
33 gigi (Halstead-Mosquito) 3 Belum Isi
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 Belum Isi
35 Klem/ pemegang jarum jahit, 18 3 Belum Isi
cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
36 alat steril (23 cm) 2 Belum Isi
37 Korentang, penjepit sponge 2 Belum Isi
38 Kursi roda 1 Belum Isi
39 Lampu kepala 1 Belum Isi
40 Laringoskop anak 1 Belum Isi
41 Laringoskop dewasa 1 Belum Isi
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 Belum Isi
43 Magill Forceps 3 Belum Isi
44 Nebulizer 1 Belum Isi
45 Otoscope 1 Belum Isi
46 Palu reflex 1 Belum Isi
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 Belum Isi
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3 Belum Isi
49 Pinset anatomis 18 cm 3 Belum Isi
50 Pinset bedah 14,5 cm 3 Belum Isi
51 Pinset bedah 18 cm 3 Belum Isi
52 Pinset epilasi 1 Belum Isi
53 Pinset telinga 1 Belum Isi
54 Pinset insisi Hordeolum / 1 Belum Isi
Chalazion
Resusitator anak-anak dan
55 sungkup 1 Belum Isi
56 Resusitator neonatus dan 1 Belum Isi
sungkup
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1 Belum Isi
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 Belum Isi
59 Semprit gliserin 1 Belum Isi
60 Silinder korentang steril 1 Belum Isi
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 Belum Isi
62 Splak 1 Belum Isi
63 Spekulum hidung 1 Belum Isi
64 Spekulum mata 1 Belum Isi
65 Sphygmanometer untuk anak 1 Belum Isi
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1 Belum Isi
67 Stand lamp untuk tindakan 1 Belum Isi
68 Standar infus 1 Belum Isi
69 Steteskop anak 1 Belum Isi
70 Steteskop dewasa 1 Belum Isi
71 Steteskop janin/ Laenac 1 Belum Isi
72 Suction pump (alat penghisap) 1 Belum Isi
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 Belum Isi
logam panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
74 4 Belum Isi
logam panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 Belum Isi
76 Tempat tidur periksa dan 1 Belum Isi
perlengkapannya
77 Thermometer anak 1 Belum Isi
78 Thermometer dewasa 1 Belum Isi
79 Timbangan anak 1 Belum Isi
80 Timbangan dewasa 1 Belum Isi
81 Tissue Forceps 1 Belum Isi
82 Torniket karet 1 Belum Isi
83 Usungan (brankar) 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor PRIORITAS
2 Sumber oksigen siap pakai PRIORITAS

41 Set pemeriksaan kesehatan ibu : 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu se
a Minimal 80% jenis peralatan set 0%
pemeriksaan kesehatan ibu, terdiri dari:
1 1/2 Klem Korcher 1 Belum Isi
2 Anuskop 3 Belum Isi
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1 Belum Isi
4 Baki logam tempat alat steril bertu 1 Belum Isi
5 Doppler 1 Belum Isi
6 Gunting Benang 1 Belum Isi
7 Gunting Verband 1 Belum Isi
8 Korcher Tang 1 Belum Isi
9 Mangkok untuk Larutan 1 Belum Isi
10 Meja Instrumen / Alat 1 Belum Isi
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi 1 Belum Isi
12 Palu reflex 1 Belum Isi
13 Pen Lancet 1 Belum Isi
14 Pincet Anatomi Panjang 1 Belum Isi
15 Pinset Anatomi Pendek 1 Belum Isi
16 Pinset Bedah 1 Belum Isi
17 Silinder korentang steril 1 Belum Isi
18 Sonde Mulut 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Bes 3 Belum Isi
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kec 2 Belum Isi
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Se 5 Belum Isi
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 Belum Isi
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 Belum Isi
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 Belum Isi
25 Stetostok Dewasa 1 Belum Isi
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 Belum Isi
27 Sudip lidah logam / spatula lidah 2 Belum Isi
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah l 2 Belum Isi
29 Tampon tang 1 Belum Isi
30 Tempat tidur periksa 1 Belum Isi
31 Termometer Dewasa 1 Belum Isi
32 Timbangan Dewasa 1 Belum Isi
33 Torniket karet 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin PRIORITAS
2 Stetoskop Dewasa PRIORITAS
3 Sphygmomanometer / tensimeter PRIORITAS
4 Termometer PRIORITAS
5 Palu Reflex PRIORITAS
6 Timbangan Dewasa PRIORITAS

42 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
a Minimal 80% jenis peralatan set 0% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
pemeriksaan Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 Belum Isi
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1 Belum Isi
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 Belum Isi
4 Lampu periksa Belum Isi sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala Belum Isi sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak Belum Isi sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset an Belum Isi sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric Belum Isi sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak Belum Isi sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak Belum Isi sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi Belum Isi sesuai kebutuhan
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak PRIORITAS
2 Alat Pengukur Panjang Bayi PRIORITAS
3 Stetoskop PRIORITAS
4 Termometer PRIORITAS

43 Set Pelayanan KB 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenke
a Minimal
pelayanan
80% jenis peralatan set
KB tersedia 0%
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 Belum Isi
bertutup
2 Implant Kit 1 Belum Isi
3 IUD Kit 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit PRIORITAS
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
2 IUD Kit siap pakai PRIORITAS

44 Set Pelayanan Imunisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75
a Minimal 80% jenis peralatan set 0%
pelayanan imunisasi tersedia
1 Vaccine Carrier 1 Belum Isi
2 Vaccine Refrigerator 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier PRIORITAS

45 Set obstertri dan ginekologi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Perm
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi 0%
1 Bak instrumen tertutp besar 3 Belum Isi
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutp kecil 3 Belum Isi
3 Bak instrumen tertutp medium 3 Belum Isi
4 Doppler 1 Belum Isi
5 Doyeri Probe Lenkung 1 Belum Isi
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3 Belum Isi
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3 Belum Isi
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3 Belum Isi
9 Gunting benang 3 Belum Isi
10 Gunting Episiotomi 3 Belum Isi
11 Gunting iris lengkung 3 Belum Isi
12 Gunting operasi lurus 3 Belum Isi
13 gunting tali pusat 3 Belum Isi
14 Klem fester / klem ovum 3 Belum Isi
15 Klem kasa (korentang) 3 Belum Isi
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3 Belum Isi
17 Klem linen beckhauss 3 Belum Isi
18 Klem mosquito halsted lengkung 3 Belum Isi
19 Klem mosquito halsted lurus 3 Belum Isi
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3 Belum Isi
21 Lampu pemeriksa hologen 1 Belum Isi
22 Masker Oksigen + kanula masker 2 Belum Isi
dewasa
23 Meja Instrumen 2 Belum Isi
24 Needle Holder matheiu 3 Belum Isi
25 pelvimeter obstetrik 1 Belum Isi
26 pinset jaringan (sirugis) 3 Belum Isi
27 pinset jaringan semeken 3 Belum Isi
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 Belum Isi
29 Resusitator dewasa 1 Belum Isi
30 Retraktor finsen tajam 1 Belum Isi
31 Setengah kocher 3 Belum Isi
32 Skapel No.3 3 Belum Isi
33 Skapel No.4 3 Belum Isi
34 Spekulum (Sims) Besar 5 Belum Isi
35 Spekulum (Sims) kecil 5 Belum Isi
36 Spekulum (Sims) medium 5 Belum Isi
37 Spekulum
besar
cocor bebek grave 5 Belum Isi
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5 Belum Isi
Spekulum cocor bebek grave
39 medium 5 Belum Isi
40 Standar infus 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
41 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 Belum Isi
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 Belum Isi
44 Tabung oksigen dan regulator 1 Belum Isi
45 Tempat klem kasa (korentang) 2 Belum Isi
Tempat tidur periksa (examination
46 bed) 1 Belum Isi
47 Tempat tidur untuk persalinan 1 Belum Isi
48 Tensimeter dewasa 1 Belum Isi
49 Termometer dewasa 1 Belum Isi
JUMLAH 0
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesu
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR 0%
1 Alogator ekstraktor AKDR 3 Belum Isi
2 Gunting mayo CVD 3 Belum Isi
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra 3 Belum Isi
4 klem penarik benang AKDR 3 Belum Isi
5 Sonde uterus sims 3 Belum Isi
6 tenakulum schroeder 3 Belum Isi
JUMLAH 0
47 Set resusitasi bayi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenk
Minimal 80% Set resusitasi bayi 0%
1 Baby suction pump portable 1 Belum Isi
2 Endotracheal tube 2,5 1 Belum Isi
3 Endotracheal tube 3 1 Belum Isi
4 Endotracheal tube 3,5 1 Belum Isi
5 Endotracheal tube 4 1 Belum Isi
6 Infant T piece resuscitator dengan 1 Belum Isi
7 Infant T piece System 1 Belum Isi
8 Laringoskop neonatus bilah lurus ( 1 Belum Isi
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1 Belum Isi
10 (Infant Radiant Warmer) 1 Belum Isi
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus) 1 Belum Isi
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1 Belum Isi
13 Stetoskop duplex neonatus 1 Belum Isi
JUMLAH 0
48 Set perawatan pasca persalinan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan se
a Minimal 80% jenis peralatan set 0%
perawatan pasca persalinan tersedia
1 ARI timer 1 Belum Isi
2 Boks Bayi 1 Belum Isi
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 Belum Isi
4 Standar Infus 1 Belum Isi
5 Stetoskop Anak 1 Belum Isi
6 Tabung oksigen dan regulator 1 Belum Isi
7 Tempat tidur dewasa 1 Belum Isi
8 Termometer Anak 1 Belum Isi
9 Termometer Dewasa 1 Belum Isi
10 Timbangan bayi 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop PRIORITAS
2 Sphygmomanometer / tensimeter PRIORITAS
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
49 Set Kesehatan gigi dan mulut 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesu
Minimal 80% jenis peralatan set
a kesehatan gigi dan mulut tersedia 0%
Atraumatic Restorative Treatment
1 ( ART )
Enamel
Eksavator Access CutterSendok
Berbentuk 1 Belum Isi
ukuran
Eksavator Berbentuk Excavator
kecil ( Spoon Sendok 1 Belum Isi
Small)
ukuran sedang ( Spoon Excavator 1 Belum Isi
Eksavator Berbentuk sendok
mediumbesar
ukuran ) ( spoon excavator 1 Belum Isi
large
Double ) ended applier and carver 1 Belum Isi
spatula plastik 1 Belum Isi
hatchet 1 Belum Isi
batu asah 1 Belum Isi
2 bein lurus besar 1 Belum Isi
3 bein lurus kecil 1 Belum Isi
4 untuk
Bor
air jet hand piece
intan kontra angle hand piece 1 Belum Isi
(Kecepatan tinggi) ( round,
5 conventional (kecepatan rendah) 1 Belum Isi
6 (round,
ekskavatorinverted
berujungdan dua
fissure)
( besar ) 5 Belum Isi
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5 Belum Isi
8 Gunting
Oprasi Gusi (wagner) ( 12
1 Belum Isi
cm )
9 Handpiece Contra Angle 1 Belum Isi
10 handpiece Straight 1 Belum Isi
11 kaca
mulut datar no.4 tanpa
5 Belum Isi
tangkai
12 klem/ pemegang jarum jahit 1 Belum Isi
( mathieu Standar)
13 Set
kursi gigi elektrik yang terdiri
dari :
kursi gigi 1 Belum Isi
cuspidor unit 1 Belum Isi
Meja Instrumen 1 Belum Isi
foot controller untuk hand piece 1 Belum Isi
kompresor oilless 1 PK 1 Belum Isi
14 Jarum exterpasi 1 Belum Isi
15 jarum K-File ( 15-40) 1 Belum Isi
16 jarum K-File (45-80) 1 Belum Isi
17 Light Curing dengan straight dan
mikromotor 1 Belum Isi
18 contra angle hand piece (low 1 Belum Isi
19 speed micro
pelindung jarimotor portable) 1 Belum Isi
20 Pemegang Matriks (Matrix 1 Belum Isi
Holder)
21 Penahan lidah 1 Belum Isi
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 Belum Isi
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
Pengungkit
23 (Cryer mesial) 1 Belum Isi
24 penumpat plastis 1 Belum Isi
25 periodontal probe 1 Belum Isi
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Belum Isi
27 Pinset Gigi 5 Belum Isi
28 Polishing Bur 1 Belum Isi
29 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 Belum Isi
Kiri( Type Chisel/Mesial)
30 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 Belum Isi
Kanan Standar,
( Type Chisel/Mesial)
31 Skeler
(Skeler
Type Hook
Bentuk Tombak
) Bentuk Black Kiri 1 Belum Isi
32 Standar, 1 Belum Isi
dan Kanan
Skeler ( Type
Standar, Chisel/Mesial)
Bentuk Black Kiri
33 dan Kiri ( Type Chisel/Mesial) 1 Belum Isi
34 Skeler Ultrasonik 1 Belum Isi
35 Sonder Lengkung 5 Belum Isi
36 Sonde Lurus 5 Belum Isi
37 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 Belum Isi
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
Tang Gigi Anterior Rahang atas
dewasa 1 Belum Isi
tang gigi premolar rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi molar kanan rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi molar kiri rahang atas 1 Belum Isi
Tang molar 3 rahang atas 1 Belum Isi
Tang sisa akar gigi anterior rahang
1 Belum Isi
atas
Tang sisa akar gigi posterior 1 Belum Isi
rahang
Tang gigiatas
anterior dan premolar
1 Belum Isi
rahang
tang gigibawah
molar rahang bawah 1 Belum Isi
kanan / kiri
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 Belum Isi
tang molar rahang atas 1 Belum Isi
tang molar susu rahang atas 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi aterior rahang bawah 1 Belum Isi
tang molar rahang bawah 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 Belum Isi
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1 Belum Isi
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 Belum Isi
44 tangkai kaca mulut 5 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung PRIORITAS
2 kaca mulut PRIORITAS
3 tangkai kaca mulut PRIORITAS
4 pinset gigi PRIORITAS
5 ekskavator PRIORITAS
6 set pencabutan gigi dewasa PRIORITAS
7 set pencabutan gigi anak PRIORITAS
8 bein lurus kecil PRIORITAS

50 set promosi kesehatan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Perm
Minimal 80%Alat
setperaga
promosi kesehatan
cara menyusui yang 0%
1 benar (Boneka dan fantom 1 Belum Isi
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 Belum Isi
3 Biblioterapi 1 Belum Isi sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1 Belum Isi
5 Buletin board / papan informasi 1 Belum Isi
6 Cetakan jamban 1 Belum Isi
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1 Belum Isi
8 Komputer dan printer 1 Belum Isi
9 Fantom gigi anak 2 Belum Isi
10 Fantom gigi dewasa 2 Belum Isi
11 Fantom mata ukuran asli 1 Belum Isi
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergl 1 Belum Isi
13 Fantom panggul wanita 1 Belum Isi
14 Flip chart dan stand 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
15 Food model 1 Belum Isi
16 Gambar anatomi gigi 1 Belum Isi
17 Gambar anatomi mata 1 Belum Isi
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 Belum Isi
19 Gambar pangkul laki - laki 1 Belum Isi
20 kamera foto / Handy Camp 1 Belum Isi
21 Laptop 1 Belum Isi
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 Belum Isi
23 Leaflet-leaflet Belum Isi sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syste 1 Belum Isi
25 Papan tulis putih 1 Belum Isi
26 poster-poster Belum Isi sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 Belum Isi
28 Radio kaset / tape recorder 1 Belum Isi
29 Televisi dan antena 1 Belum Isi
30 VCD / DVD player 1 Belum Isi
31 wireless system / amlifier & 1 Belum Isi
wireless microphone
JUMLAH 0
51 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014
1 Breast Pump 1 Belum Isi
JUMLAH 0
52 Set Laboratorium 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenke
a Minimal
80% jenis peralatan set
0%
laboratorium tersedia
1 batanga pengaduk 3 Belum Isi
2 beker, gelas 3 Belum Isi
3 botol pencuci 1 Belum Isi
4 corong kaca (5cm) 3 Belum Isi
5 erlenmeyer, gelas 2 Belum Isi
6 fotometer 1 Belum Isi
7 gelas pengukur (100cc) 1 Belum Isi
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 Belum Isi
9 hematology analizer (HA) 1 Belum Isi
10 Hemositometerset
manual
/ alat hitung 1 Belum Isi
11 lemari es 1 Belum Isi
12 mikroskopbinokuler 1 Belum Isi
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 1 Belum Isi
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 Belum Isi
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 Belum Isi
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 Belum Isi
17 pot Spesimen dahak mulut lebar Belum Isi sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) Belum Isi sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 Belum Isi
20 sentrifuse listrik 1 Belum Isi
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 Belum Isi
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 Belum Isi
23 tabung kapiler mikrohematokrit Belum Isi
24 tabung reaksi (12 mm) Belum Isi sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 Belum Isi sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 Belum Isi
27 telly counter 1 Belum Isi
28 termometer 0-50 c 1 Belum Isi
29 urinometer ( alat pengukur berat 1 Belum Isi
jenis urine)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
30 wadah aquades 1 Belum Isi
westergren set ( tabung laju
31 endapdarah) 3 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler PRIORITAS
2 sentrifuse PRIORITAS

53 set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2
Minimal 80% set farmasi 0%
1 analitical
balance ( timbangan
1 Belum Isi
mikro)
2 batang pengaduk 1 Belum Isi
3 corong 1 Belum Isi
4 cawan penguap porselen ( d.5- 1 Belum Isi
15cm)pengukur 10mL, 100mL &
5 gelas 1 Belum Isi
250mL
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 Belum Isi
7 higrometer 1 Belum Isi
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + 1 Belum Isi
stamper
9 pipet berskala 1 Belum Isi
10 spatel logam 1 Belum Isi
11 shaker 1 Belum Isi
12 termometer skala 100 1 Belum Isi
JUMLAH 0
54 set Sterilisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75
a minimal 80% jenis peralatan set 0%
sterilisasi tersedia
1 Autoclave 1 Belum Isi
2 Korentang, Lengkung, penjepit 3 Belum Isi
alat steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave PRIORITAS
2 korentang PRIORITAS

55 set puskesmas keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Perm
Minimal 80% set puskesmas keliling 0%
1 alat pemasangan IUD 1 Belum Isi
2 alat pemasang, norplant 1 Belum Isi
3 baki logam tempat alat steril
bertutup 2 Belum Isi
4 bein lurus besar 1 Belum Isi
5 bein lurus kecil 1 Belum Isi
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 Belum Isi
7 ouput
ekskavator berujung
maksimal 0.852KVA
( kecil)
/ 850 1 Belum Isi
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 Belum Isi
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 Belum Isi
10 Gunting pembalut (lister) 2 Belum Isi
11 irigator dengan konektor nilon, 1 Belum Isi
lurus
12 kaca mulutdatar no 4 1 Belum Isi
13 klem arteri ( kelly) 2 Belum Isi
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 Belum Isi
18cm/( penjepit
klem mayoheger)
posio, 25cm
15 ( schroder) 2 Belum Isi
korentang, lengkung,penjepit
16 steril, 23cm Cheattle) alat 1 Belum Isi
17 korentang, penjepit sponge
LCD projector dengan 1 Belum Isi
(foerster)
18 pencahayaan minimal 2000 1 Belum Isi
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen 1 Belum Isi
Glass)
21 Meteran 1 Belum Isi
22 Microphone Tanpa Kabel 1 Belum Isi
23 Palu pengukur
Pemutar reflekdan Karaoke
VCD/ DVD 1 Belum Isi
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 Belum Isi
Pengukur panjang bayi dan tinggi
media
25 badan anak 1 Belum Isi
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 Belum Isi
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 Belum Isi
28 Penumpat plastik 1 Belum Isi
29 Pen Lancet 1 Belum Isi
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 Belum Isi
31 Pinset Anatomis, 18 2 Belum Isi
32 Pinset Gigi 1 Belum Isi
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 Belum Isi
34 Scaller, black kiri dan 1 Belum Isi
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 sabit(type sickle)bentuk cangkul 1 Belum Isi
36 Scaller, Standar 1 Belum Isi
kanan(type chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul
37 1 Belum Isi
kiri(typeStandar,
Scaller, chissel/distal)
Bentuk
38 Tombak(type hoe) 1 Belum Isi
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 Belum Isi
40 Semprit, Air 1 Belum Isi
41 Semprit Gliserin 1 Belum Isi
42 Silinder Korentang Kecil 1 Belum Isi
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 Belum Isi
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 Belum Isi
45 Sonde Bengkok 1 Belum Isi
46 Sonde Lurus 1 Belum Isi
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 Belum Isi
48 Spalk 1 Belum Isi
49 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
50 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 Belum Isi
Besar
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
51 Sedang 1 Belum Isi
52 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 Belum Isi
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 Belum Isi
54 Sphygmomanometer Anak 1 Belum Isi
55 Sterilisator Portable 1 Belum Isi
56 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
57 Stetoskop Anak 1 Belum Isi
58 Stetoskop Janin 1 Belum Isi
59 Stereo Sound System 1 Belum Isi
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 Belum Isi
Sudip Lidah Logam, Panjang
61 16,5cm 1 Belum Isi
62 Tandu Lipas 1 Belum Isi
63 Tang Pencabut Akar gigi atas 1 Belum Isi
Bentuk Bayonetakar gigi depan
Tang Pencabut
64 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 sisa 1 Belum Isi
66 tangakar bawahakar gigi terakhir
pencabut 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 Belum Isi
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 Belum Isi
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 1 Belum Isi
kiri
tang pencabut gigi geraham besar
70 bawah 1 Belum Isi
71 tang pencabut gigi geraham kecil 1 Belum Isi
atas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
72 tang pencabut gigi geraham kecil 1 Belum Isi
kecil dan taring bawah
73 tangkai untuk kaca mulut 1 Belum Isi
74 termometer anak 1 Belum Isi
75 termometer dewasa 1 Belum Isi
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 Belum Isi
77 timbangan dewasa 1 Belum Isi
78 torniket karet 1 Belum Isi
79 waskom bengkok 1 Belum Isi
80 waskom cekung 1 Belum Isi
JUMLAH 0
56 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masya
setiap puskesmas)
Minimal 80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
Alat puskesmas)
test darah portable / rapid 0%
kit untuk setiap
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 Belum Isi
2 Darah,Asam
Bak instrumen Urat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 Belum Isi
3 Gunting angkat jahitan 1 Belum Isi
4 Gunting iris lurus 1 Belum Isi
5 Gunting jaringan 1 Belum Isi
6 Gunting Verband 1 Belum Isi
7 Klem arteri 1 Belum Isi
8 Kom lodine 1 Belum Isi
9 Kom kapas steril 1 Belum Isi
10 Kom dilengkapi tutup 1 Belum Isi
11 Nierbeken 1 Belum Isi
12 Palu Reflex 1 Belum Isi
13 Peak flow meter 1 Belum Isi
14 Pen Lancet 1 Belum Isi
15 Penlight 1 Belum Isi
16 Pinset Anatomi 1 Belum Isi
17 Pinset cirurgis 1 Belum Isi
18 Sphygmomanometer dewasa dan 1 Belum Isi
anak
19 Stetoskop anak 1 Belum Isi
20 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
21 Termometer 1 Belum Isi
22 Timbangan badan dewasa 1 Belum Isi
JUMLAH 0
57 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedun
1 Vaksin carrier 1 Belum Isi

58 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0%
1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ / 1 Belum Isi
2084 HZ
2 Palu pengukur refleks 1 Belum Isi
3 Pengait serumen 1 Belum Isi
4 Pengukur tinggi badan 1 Belum Isi
5 Pinhole 1 Belum Isi
6 Snellen,
Visus
alat untuk memeriksa 1 Belum Isi
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1 Belum Isi
Speculum telingan dengan ukuran
8 kecil, sedang, besar 1 Belum Isi
9 Stetoskop 1 Belum Isi
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1 Belum Isi
Sphygmomanometer dengan
11 manset anak dan dewasa 1 Belum Isi
12 Thermometer klinis 1 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1 Belum Isi
14 Timbangan Dewasa 1 Belum Isi
15 Torniket Karet 1 Belum Isi
JUMLAH 0
59 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/20
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0%
1 Atraumatic Restorative Treatmen (
ART )
Enamel
Eksavator access cutter sendok
berbentuk 1 Belum Isi
ukuran
Eksavatorkecil ( Spoon Excavator
berbentuk sendok 1 Belum Isi
Small
ukuran ) sedang ( Spoon Excavator 1 Belum Isi
Eksavator berbentuk sendok
Medium )
ukuran besar ( Spoon Excavator 1 Belum Isi
Large
Double ) ended applier and Carver 1 Belum Isi
Spatula Plastik 1 Belum Isi
Hatchet 1 Belum Isi
Batu asah 1 Belum Isi
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5 Belum Isi
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5 Belum Isi
4 Kursi gigi lapangan 1 Belum Isi
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5 Belum Isi
6 Penumpat plastik 2 Belum Isi
7 Pinset gigi 5 Belum Isi
8 Skeler standar, Bentuk Tombak Belum Isi
(Type Hoe)
9 Skeler,
Black kiri dan kanan (Type
1 Belum Isi
Hoe)
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit 1 Belum Isi
(Type sickle)
11 Skeler,
standar, bentuk cangkul
1 Belum Isi
kanan (Type chisel/Mesial)
12 Skeler, standar, bentuk cangkul 1 Belum Isi
kiri (Type chisel/distal)
13 sonde lengkung 5 Belum Isi
14 Sonde lurus 5 Belum Isi
15 Spatula pengaduk semen 2 Belum Isi
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas 1 Belum Isi
Tang molar rahang atas 1 Belum Isi
Tang Molar susu rahang atas 1 Belum Isi
Tang gigi anterior rahang bawah 1 Belum Isi
Tang molar rahang bawah 1 Belum Isi
Tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1 Belum Isi
18 Tangkai untuk kaca mulut 5 Belum Isi
JUMLAH 0
60 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/20
a minimal 80% jenis peralatan set 0%
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia :
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1 Belum Isi
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 Belum Isi
3 Bak instrumen dengan tutup 2 Belum Isi
4 Baki logam tempat alat steril 2 Belum Isi
bertutup
5 Bengkok kecil 2 Belum Isi
6 Bengkok besar 2 Belum Isi
7 Doppler 1 Belum Isi
8 Gunting benang 2 Belum Isi
9 Gunting episiotomi 2 Belum Isi
10 Gunting Verband 1 Belum Isi
11 Gunting tali pusat 2 Belum Isi
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
12 Pemeriksaan Hb 1 Belum Isi
13 Klem pean / Klem tali pusat 2 Belum Isi
14 Korcher tang 2 Belum Isi
15 1 / 2 klem korcher / pemecah 2 Belum Isi
ketuban
16 Lancet 1 Belum Isi
17 Mangkok untuk larutan 2 Belum Isi
18 Meteran 2 Belum Isi
19 Palu Refleks 1 Belum Isi
20 Penjepit uterus 2 Belum Isi
21 Pelvimeter obstetrik 1 Belum Isi
22 Pengukur panjang badan bayi 1 Belum Isi
23 Pengukur lingkar kepala 1 Belum Isi
24 pengukur tinggi badan 1 Belum Isi
(Microtoise)
25 Pinset anatomi pendek 1 Belum Isi
26 Pinset anatomi panjang 2 Belum Isi
27 Pinset bedah 2 Belum Isi
28 Pisau pencukur 2 Belum Isi
29 Pita pengukur lila 2 Belum Isi
30 Penutup mata (Okluder) 1 Belum Isi
31 Stetoskop janin 1 Belum Isi
32 Stetoskop neonatus 1 Belum Isi
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 Belum Isi
Sudip lidah logam panjang 16,5
34 1 Belum Isi
cm
35 Sonde mulut 1 Belum Isi
36 Sonde uterus / penduga 1 Belum Isi
37 Spekulum vagina (Cocor bebek ) 2 Belum Isi
besar
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38 1 Belum Isi
kecil
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39 1 Belum Isi
sedang
40 Stetoskop 1 Belum Isi
41 Silinder korenteng steril 2 Belum Isi
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2 Belum Isi
43 Tabung untuk bilas Vagina 1 Belum Isi
44 Tampon tang 1 Belum Isi
45 Termometer dahi dan telinga 1 Belum Isi
46 Termometer digital 1 Belum Isi
47 Termometer dewasa 1 Belum Isi
48 Tensimeter dewasa 1 Belum Isi
49 Timbangan dewasa 1 Belum Isi
50 Timbangan Bayi 1 Belum Isi
51 Toples kapas / kasa steril 1 Belum Isi
52 Torniket Karet 1 Belum Isi
53 Tromol kasa / kain steril 1 Belum Isi
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1 Belum Isi
55 Resusitasi bayi beserta masker 1 Belum Isi
56 waskom bengkok 1 Belum Isi
57 waskom cekung 1 Belum Isi
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler) PRIORITAS
2 stetoskop dewasa PRIORITAS
3 sphygmomanometer/tensimeter PRIORITAS
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
4 termometer PRIORITAS
5 palu reflex PRIORITAS

61 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75
a Minimal 80% jenis peralatan set kit 0%
posyandu tersedia
1 alat permainan edukatif 2 Belum Isi
2 food model 1 Belum Isi
3 gunting perban 1 Belum Isi
4 timbangan bayi 1 Belum Isi
5 timbangan dacin dan perlengkapan 1 Belum Isi
6 timbangan dewasa 1 Belum Isi
7 termometer anak 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer PRIORITAS
2 timbangan dacin PRIORITAS

62 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Pe
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 Belum Isi
2 botol sampel air bermulut lebar 1 Belum Isi
3 botol sampel air berpemberat 1 Belum Isi
4 comparator
cakram (kekeruhan kolom renang)
untuk mengukur 1 Belum Isi
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 Belum Isi
6 hardness, totaltest
digital chlorin dissolved
kit solid) 1 Belum Isi
7 digital PH meter 1 Belum Isi
8 thermometer 1 Belum Isi
9 turbidity meter 1 Belum Isi
10 tabung pengukur kekeruhan 1 Belum Isi
11 comparator untuk mengukur 1 Belum Isi
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 Belum Isi
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 Belum Isi
14 alat untuk mengukur jumlah
cacing dalam tanah ( test kit)soil 1 Belum Isi
15 alat pengukur kebutuhan nutrisi 1 Belum Isi
rumah tangga
16 alat pengukur kontaminasi 1 Belum Isi
makanan dan minuman
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 Belum Isi
18 fly sweep net (fly griil) 1 Belum Isi
19 pipet tetes 1 Belum Isi
20 pisau pemotong yang steril 1 Belum Isi
21 penangkap nyamuk dan larva 1 Belum Isi
22 alat pemberantasan sarang 1 Belum Isi
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Belum Isi Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
64 Dokter Gigi 1 Belum Isi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 5 Belum Isi Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 4 Belum Isi Tersedianya bidan minimal 4 orang
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi keseh
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog k
69 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 Belum Isi Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
70 Tenaga Gizi 1 Belum Isi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :


NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
71 Tenaga Kefarmasian 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) min
72 Tenaga Administrasi 2 Belum Isi Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaa
73 Pekarya 1 Belum Isi Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan da

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI


74 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 Belum Isi Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih b
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Belum Isi Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas 1 Belum Isi Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sar
77 Memiliki Struktur Organisasi 1 Belum Isi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda sete
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan kesehatan
79 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
81 Melaksanakan Pelayanan Gizi 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM pengembangan 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
84 Melaksanakan UKP 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
85 Melaksanakan Manajemen Puskesmas 1 Belum Isi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan keperawatan
87 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 Belum Isi Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Operasional Isi :
III. PRASARANA 1 jika sesuai kondisi
0 jika tidak sesuai kondisi
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN isi :


V. KETENAGAAN sesuai riil di Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

I. LOKASI
1 Geografis 1 1 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tida
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi 1 1 1 Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah m
3 Fasilitas parkir 1 1 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk ke
4 Fasilitas keamanan 1 1 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1 1 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 1 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 1 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fun
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 1 1 Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 u
9 Lambang Puskesmas 1 1 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan ban
10 Ketersediaan papan nama 1 1 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan ban
11 Ruangan administrator kantor 1 1 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 1 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Pu
13 Ruangan rapat 1 1 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat d
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pas
15 Ruangan tunggu 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menungg
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pa
17 Ruangan gawat darurat 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan Anak dan Imunisasi 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ana
19 Ruangan Ibu dan KB 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
22 Ruangan promosi kesehatan 1 1 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan,
23 Ruangan farmasi 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarma
24 Ruangan persalinan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persal
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pa
26 Ruangan tindakan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasie
27 Ruangan rawat inap 1 1 1 Cukup jelas
28 Laboratorium 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laborato
29 Ruangan Sterilisasi 1 1 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan
31 Kamar mandi 1 1 1 Cukup jelas
32 Gudang umum 1 1 1 Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 1 1 Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1 1 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
35 Sistem pembuangan limbah 1 1 1 Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Pu
36 Sumber daya listrik 1 1 1 Cukup jelas
37 Sistem komunikasi 1 1 1 Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan k
38 Sistem proteksi petir 1 1 1 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 1 1 Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 1 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling ba
41 Kendaraan Ambulans 1 1 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
42 Set pemeriksaan
Minimal 80%umum
jenis: peralatan set 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Pe
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri 88%
dari:
1 Anuskop 3 0 0
2 Baki logam tempat alat steril bertu 2 6 1
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 4 1
4 Buku Ishihara Tes 1 30 1
5 Corong telinga/ Speculum telinga 1 6 1
ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1 6 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 H 1 5 1
8 Handle kaca laring 1 10 1
9 Handle kaca nasopharing 1 12 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 8 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 6 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 6 1
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adapto 1 5 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen li 1 4 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r 1 4 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 6 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggang 1 6 1
18 Opthalmoscope 1 6 1
19 Otoscope 1 6 1
20 Palu reflex 1 6 1
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** 0 0
22 Skinfold calliper 1 0 0
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + Alp 1 1 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) se 3 12 1
25 Spekulum hidung dewasa 1 12 1
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1 6 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 6 1
28 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 6 1
logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 6 1
logam panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengk 1 8 1
31 Termometer untuk dewasa 1 6 1
32 Timbangan dewasa 1 4 1
33 Tonometer Schiotz 1 0 0
JUMLAH 29
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter 8 TRIMS
2 Stetoskop 15 TRIMS
3 Timbangan dewasa 20 TRIMS
4 Timbangan anak 20 TRIMS
5 Senter 6 TRIMS
6 Termometer 10 TRIMS

43 Set tindakan medis/


Minimal gawatperalatan
80% jenis darurat: set 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat
a tindakan medis/ gawat darurat 100%
1 Bakiterdiri
tersedia, logamdari:
tempat alat steril 3 6 1
bertutup
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1 5 1
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1 6 1
4 Corong telinga/ Speculum telinga 1 5 1
ukuran kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 6 1
6 Dressing Forceps 1 4 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
7 EKG* 1 3 1
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 6 1
9 Forceps Aligator 3 5 1
10 Forceps Bayonet 3 6 1
11 Guedel Airway (Oropharingeal 2 12 1
Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 6 1
13 Gunting bedah standar, lengkung, 3 6 1
ujung
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 3 6 1
ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung,
15 3 6 1
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
16 3 6 1
ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
17 3 6 1
ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus
18 3 6 1
ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 5 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 5 1
21 Handle kaca laring 1 6 1
22 Handle kaca nasopharing 1 5 1
23 Hooked probes 1 5 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 5 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 6 1
26 Kait dan kuret serumen 1 12 1
27 Kanula hidung anak 1 5 1
28 Kanula hidung dewasa 1 5 1
29 Klem arteri
Klem arteri 12
14 cm
cm lengkung,
(Kocher) 3 6 1
30 dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 6 1
Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito)
31 3 6 1
tanpaarteri
Klem gigi (Halstead-Mosquito)
12 cm lurus, dengan
32 3 6 1
gigi
Klem1x2 (Halstead-Mosquito)
arteri, 12 cm lurus, tanpa
33 3 6 1
gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 6 1
Klem/ pemegang jarum jahit, 18
35 cm (Mayo-Hegar) 3 6 1
36 Korentang, lengkung, penjepit 2 6 1
alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge 2 5 1
38 Kursi roda 1 4 1
39 Lampu kepala 1 6 1
40 Laringoskop anak 1 5 1
41 Laringoskop dewasa 1 5 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 5 1
43 Magill Forceps 3 5 1
44 Nebulizer 1 6 1
45 Otoscope 1 5 1
46 Palu reflex 1 5 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 6 1
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3 6 1
49 Pinset anatomis 18 cm 3 6 1
50 Pinset bedah 14,5 cm 3 6 1
51 Pinset bedah 18 cm 3 6 1
52 Pinset epilasi 1 6 1
53 Pinset telinga 1 6 1
Pinset insisi Hordeolum /
54 Chalazion 1 6 1
55 Resusitator anak-anak dan 1 4 1
sungkup
Resusitator neonatus dan
56 1 4 1
sungkup
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1 4 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 5 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
59 Semprit gliserin 1 5 1
60 Silinder korentang steril 1 5 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 6 1
62 Splak 1 6 1
63 Spekulum hidung 1 3 1
64 Spekulum mata 1 4 1
65 Sphygmanometer untuk anak 1 5 1
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1 5 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 5 1
68 Standar infus 1 10 1
69 Steteskop anak 1 6 1
70 Steteskop dewasa 1 12 1
71 Steteskop janin/ Laenac 1 6 1
72 Suction pump (alat penghisap) 1 6 1
73 Sudip lidah logam/ spatula lidah 4 12 1
logam panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
74 logam panjang 16,5 cm 4 12 1
75 Tabung oksigen dan regulator 1 7 1
Tempat tidur periksa dan
76 1 8 1
perlengkapannya
77 Thermometer anak 1 4 1
78 Thermometer dewasa 1 4 1
79 Timbangan anak 1 4 1
80 Timbangan dewasa 1 4 1
81 Tissue Forceps 1 11 1
82 Torniket karet 1 5 1
83 Usungan (brankar) 1 6 1
JUMLAH 83
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor 12 TRIMS
2 Sumber oksigen siap pakai 12 TRIMS

44 Set pemeriksaan kesehatan ibu : 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu se
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan kesehatan ibu, terdiri dari: 97%
1 1/2 Klem Korcher 1 12 1
2 Anuskop 3 0 0
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1 6 1
4 Baki logam tempat alat steril bertu 1 5 1
5 Doppler 1 4 1
6 Gunting Benang 1 12 1
7 Gunting Verband 1 12 1
8 Korcher Tang 1 12 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 12 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 6 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kursi 1 1 1
12 Palu reflex 1 3 1
13 Pen Lancet 1 4 1
14 Pincet Anatomi Panjang 1 12 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 12 1
16 Pinset Bedah 1 12 1
17 Silinder korentang steril 1 5 1
18 Sonde Mulut 1 6 1
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Bes 3 12 1
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Kec 2 12 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) Se 5 12 1
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 12 1
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 3 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 3 1
25 Stetostok Dewasa 1 10 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 6 1
27 Sudip lidah logam / spatula lidah 2 12 1
28 Sidin lidah logam / Spatula lidah l 2 12 1
29 Tampon tang 1 12 1
30 Tempat tidur periksa 1 2 1
31 Termometer Dewasa 1 6 1
32 Timbangan Dewasa 1 4 1
33 Torniket karet 1 6 1
JUMLAH 32
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin 6 TRIMS
2 Stetoskop Dewasa 10 TRIMS
3 Sphygmomanometer / tensimeter 3 TRIMS
4 Termometer 6 TRIMS
5 Palu Reflex 3 TRIMS
6 Timbangan Dewasa 4 TRIMS

45 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
a Minimal 80% jenis peralatan set 82% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak s
pemeriksaan Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 10 1
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1 0 0
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 0 0
4 Lampu periksa 3 1 sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala 4 1 sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak 3 1 sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset an 4 1 sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric 4 1 sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak 4 1 sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak 4 1 sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi 4 1 sesuai kebutuhan
JUMLAH 9
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak 3 TRIMS
2 Alat Pengukur Panjang Bayi 4 TRIMS
3 Stetoskop 3 TRIMS
4 Termometer 2 TRIMS

46 Set Pelayanan KB 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenke
a Minimal 80% jenis peralatan set 100%
pelayanan KB tersedia
1 Baki Logam Tempat Alat Steril 1 2 1
bertutup
2 Implant Kit 1 4 1
3 IUD Kit 1 2 1
JUMLAH 3
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit 2 TRIMS
2 IUD Kit siap pakai 3 TRIMS
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
47 Set Pelayanan Imunisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan imunisasi tersedia 100%
1 Vaccine Carrier 1 2 1
2 Vaccine Refrigerator 1 3 1
JUMLAH 2
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier 2 TRIMS

48 Set obstertri dan ginekologi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Perm
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi 100%
1 Bak instrumen tertutp besar 3 4 1
(Obgin)
2 Bak instrumen tertutp kecil 3 4 1
3 Bak instrumen tertutp medium 3 4 1
4 Doppler 1 2 1
5 Doyeri Probe Lenkung 1 2 1
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3 4 1
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3 4 1
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3 4 1
9 Gunting benang 3 4 1
10 Gunting Episiotomi 3 4 1
11 Gunting iris lengkung 3 4 1
12 Gunting operasi lurus 3 4 1
13 gunting tali pusat 3 4 1
14 Klem fester / klem ovum 3 5 1
15 Klem kasa (korentang) 3 5 1
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3 5 1
17 Klem linen beckhauss 3 5 1
18 Klem mosquito halsted lengkung 3 5 1
19 Klem mosquito halsted lurus 3 5 1
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3 4 1
21 Lampu pemeriksa hologen 1 2 1
Masker Oksigen + kanula masker
22 dewasa 2 3 1
23 Meja Instrumen 2 3 1
24 Needle Holder matheiu 3 3 1
25 pelvimeter obstetrik 1 4 1
26 pinset jaringan (sirugis) 3 4 1
27 pinset jaringan semeken 3 4 1
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 4 1
29 Resusitator dewasa 1 2 1
30 Retraktor finsen tajam 1 2 1
31 Setengah kocher 3 3 1
32 Skapel No.3 3 3 1
33 Skapel No.4 3 3 1
34 Spekulum (Sims) Besar 5 5 1
35 Spekulum (Sims) kecil 5 5 1
36 Spekulum (Sims) medium 5 5 1
37 Spekulum cocor bebek grave 5 5 1
besar
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5 5 1
39 Spekulum
medium
cocor bebek grave 5 5 1
40 Standar infus 1 2 1
41 Stetoskop Dewasa 1 2 1
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 2 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 2 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1 2 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 2 2 1
46 Tempat tidur periksa (examination 1 2 1
bed)
47 Tempat tidur untuk persalinan 1 2 1
48 Tensimeter dewasa 1 2 1
49 Termometer dewasa 1 2 1
JUMLAH 49
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesu
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR 0%
1 Alogator ekstraktor AKDR 3 2 0
2 Gunting mayo CVD 3 2 0
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra 3 2 0
4 klem penarik benang AKDR 3 2 0
5 Sonde uterus sims 3 2 0
6 tenakulum schroeder 3 2 0
JUMLAH 0
50 Set resusitasi bayi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenk
Minimal 80% Set resusitasi bayi 100%
1 Baby suction pump portable 1 2 1
2 Endotracheal tube 2,5 1 3 1
3 Endotracheal tube 3 1 3 1
4 Endotracheal tube 3,5 1 3 1
5 Endotracheal tube 4 1 2 1
6 Infant T piece resuscitator dengan 1 2 1
7 Infant T piece System 1 2 1
8 Laringoskop neonatus bilah lurus ( 1 2 1
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1 2 1
10 (Infant Radiant Warmer) 1 2 1
11 Penghisap Lendir Delee (neonatus) 1 2 1
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1 3 1
13 Stetoskop duplex neonatus 1 3 1
JUMLAH 13
51 Set perawatan pasca persalinan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan se
a Minimal 80% jenis peralatan set 100%
perawatan pasca persalinan tersedia
1 ARI timer 1 3 1
2 Boks Bayi 1 3 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 3 1
4 Standar Infus 1 3 1
5 Stetoskop Anak 1 3 1
6 Tabung oksigen dan regulator 1 3 1
7 Tempat tidur dewasa 1 2 1
8 Termometer Anak 1 2 1
9 Termometer Dewasa 1 3 1
10 Timbangan bayi 1 3 1
JUMLAH 10
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop 3 TRIMS
2 Sphygmomanometer / tensimeter 3 TRIMS

52 Set Kesehatan gigi dan mulut 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesu
a Minimal 80% jenis peralatan set 92%
kesehatan gigi dan mulut tersedia
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
1 Atraumatic Restorative Treatment
( ART )
Enamel
Eksavator Access CutterSendok
Berbentuk 1 2 1
ukuran
Eksavator Berbentuk Excavator
kecil ( Spoon Sendok 1 3 1
Small) sedang ( Spoon Excavator
ukuran 1 4 1
Eksavator Berbentuk sendok
medium )
ukuran besar ( spoon excavator 1 3 1
large
Double ) ended applier and carver 1 3 1
spatula plastik 1 3 1
hatchet 1 2 1
batu asah 1 3 1
2 bein lurus besar 1 1 1
3 bein lurus kecil 1 2 1
4 untuk
air jet hand piece
Bor intan kontra angle hand piece 1 3 1
(Kecepatan tinggi) ( round,
5 conventional (kecepatan rendah) 1 0 0
6 (round,
ekskavatorinverted dan dua
berujung fissure)
( besar ) 5 6 1
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5 6 1
8 Gunting
Oprasi Gusi (wagner) ( 12
cm ) 1 3 1
9 Handpiece Contra Angle 1 3 1
10 handpiece Straight 1 2 1
11 kaca
mulut datar no.4 tanpa
tangkai 5 2 0
12 klem/ pemegang jarum jahit 1 2 1
( mathieu Standar)
13 Set
kursi gigi elektrik yang terdiri
dari :
kursi gigi 1 3 1
cuspidor unit 1 2 1
Meja Instrumen 1 2 1
foot controller untuk hand piece 1 3 1
kompresor oilless 1 PK 1 2 1
14 Jarum exterpasi 1 2 1
15 jarum K-File ( 15-40) 1 3 1
16 jarum K-File (45-80) 1 4 1
17 mikromotor
Light Curing dengan straight dan 1 3 1
18 contra angle hand piece (low 1 2 1
19 speed micro
pelindung jarimotor portable) 1 2 1
20 Holder) Matriks (Matrix
Pemegang 1 3 1
21 Penahan lidah 1 2 1
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 3 1
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
23 Pengungkit
(Cryer mesial) 1 3 1
24 penumpat plastis 1 3 1
25 periodontal probe 1 3 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 3 1
27 Pinset Gigi 5 2 0
28 Polishing Bur 1 3 1
Skeler Standa, Bentuk Cangkul
29 Kiri( Type Chisel/Mesial) 1 2 1
30 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 2 1
Kanan ( Type Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 2 1
( Type Hook )
32 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri 1 2 1
dan Kanan ( Type Chisel/Mesial)
33 Skeler Standar, Bentuk Black Kiri
dan Kiri ( Type Chisel/Mesial) 1 2 1
34 Skeler Ultrasonik 1 2 1
35 Sonder Lengkung 5 3 0
36 Sonde Lurus 5 3 0
37 Spatula Pengaduk Semen 1 2 1
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 2 1
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 2 1
dewasa
tang gigi premolar rahang atas 1 2 1
tang gigi molar kanan rahang atas 1 2 1
tang gigi molar kiri rahang atas 1 2 1
Tang molar 3 rahang atas 1 2 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang
atas 1 2 1
Tang sisa akar gigi posterior 1 2 1
rahang
Tang gigiatas
anterior dan premolar
1 2 1
rahang
tang gigibawah
molar rahang bawah 1 2 1
kanan / kiri
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 2 1
tang sisa akar rahang bawah 1 2 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 2 1
tang molar rahang atas 1 2 1
tang molar susu rahang atas 1 2 1
tang sisa akar rahang atas 1 2 1
tang gigi aterior rahang bawah 1 2 1
tang molar rahang bawah 1 2 1
tang sisa akar rahang bawah 1 2 1
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 2 1
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1 2 1
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 2 1
44 tangkai kaca mulut 5 3 0
JUMLAH 65
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung 1 TRIMS
2 kaca mulut 1 TRIMS
3 tangkai kaca mulut 1 TRIMS
4 pinset gigi 1 TRIMS
5 ekskavator 1 TRIMS
6 set pencabutan gigi dewasa 1 TRIMS
7 set pencabutan gigi anak 3 TRIMS
8 bein lurus kecil 3 TRIMS

53 set promosi kesehatan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Perm
Minimal 80%Alat
setperaga
promosi kesehatan
cara menyusui yang 94%
1 benar (Boneka dan fantom 1 2 1
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 2 1
3 Biblioterapi 1 0 0 sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1 2 1
5 Buletin board / papan informasi 1 2 1
6 Cetakan jamban 1 2 1
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1 2 1
8 Komputer dan printer 1 2 1
9 Fantom gigi anak 2 3 1
10 Fantom gigi dewasa 2 3 1
11 Fantom mata ukuran asli 1 2 1
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergl 1 2 1
13 Fantom panggul wanita 1 2 1
14 Flip chart dan stand 1 2 1
15 Food model 1 2 1
16 Gambar anatomi gigi 1 2 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
17 Gambar anatomi mata 1 2 1
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 2 1
19 Gambar pangkul laki - laki 1 2 1
20 kamera foto / Handy Camp 1 0 0
21 Laptop 1 6 1
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 2 1
23 Leaflet-leaflet 30 1 sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syste 1 3 1
25 Papan tulis putih 1 2 1
26 poster-poster 15 1 sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 2 1
28 Radio kaset / tape recorder 1 2 1
29 Televisi dan antena 1 2 1
30 VCD / DVD player 1 2 1
31 wireless system / amlifier & 1 2 1
wireless microphone
JUMLAH 29
54 Set ASI 2 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014
1 Breast Pump 1 2 1
JUMLAH 1
55 Set Laboratorium 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenke
a Minimal
80% jenis peralatan set
90%
laboratorium tersedia
1 batanga pengaduk 3 3 1
2 beker, gelas 3 3 1
3 botol pencuci 1 3 1
4 corong kaca (5cm) 3 3 1
5 erlenmeyer, gelas 2 3 1
6 fotometer 1 3 1
7 gelas pengukur (100cc) 1 3 1
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 3 1
9 hematology analizer (HA) 1 2 1
10 Hemositometerset / alat hitung 1 2 1
manual
11 lemari es 1 2 1
12 mikroskopbinokuler 1 2 1
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500-1000 1 2 1
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 3 1
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 3 1
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 13 1
17 pot Spesimen dahak mulut lebar 0 1 sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut lebar) 0 1 sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 2 1
20 sentrifuse listrik 1 1 1
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 0 0
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 3 1
23 tabung kapiler mikrohematokrit 0 1
24 tabung reaksi (12 mm) 0 1 sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 12 1 sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 3 0
27 telly counter 1 2 1
28 termometer 0-50 c 1 2 1
29 urinometer ( alat pengukur berat 1 2 1
jenis urine)
30 wadah aquades 1 2 1
31 westergren set ( tabung laju 3 2 0
endapdarah)
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 28
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler 3 TRIMS
2 sentrifuse 3 TRIMS

56 set farmasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2
Minimal 80% set farmasi 100%
1 analitical
balance ( timbangan
1 2 1
mikro)
2 batang pengaduk 1 3 1
3 corong 1 3 1
4 cawan penguap porselen ( d.5- 1 2 1
15cm)pengukur 10mL, 100mL &
5 gelas 1 2 1
250mL
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 2 1
7 higrometer 1 3 1
8 mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) + 1 3 1
stamper
9 pipet berskala 1 3 1
10 spatel logam 1 2 1
11 shaker 1 2 1
12 termometer skala 100 1 2 1
JUMLAH 12
57 set Sterilisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75
a minimal 80% jenis peralatan set 100%
sterilisasi tersedia
1 Autoclave 1 4 1
2 Korentang, Lengkung, penjepit 3 4 1
alat steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 2
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave 2 TRIMS
2 korentang 6 TRIMS

58 set puskesmas keliling 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Perm
Minimal 80% set puskesmas keliling 100%
1 alat pemasangan IUD 1 3 1
2 alat pemasang, norplant 1 2 1
3 baki logam tempat alat steril 2 2 1
bertutup
4 bein lurus besar 1 2 1
5 bein lurus kecil 1 2 1
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 2 1
7 ekskavator
ouput maksimalberujung
0.852KVA
( kecil)
/ 850 1 3 1
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 3 1
9 DC 12V /Bedah
Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 3 1
10 Gunting pembalut (lister) 2 3 1
irigator dengan konektor nilon,
11 lurus 1 3 1
12 kaca mulutdatar no 4 1 2 1
13 klem arteri ( kelly) 2 2 1
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 2 1
18cm/( penjepit
mayoheger)
15 klem
(korentang,
posio, 25cm
schroder) lengkung,penjepit alat 2 3 1
16 1 3 1
steril, 23cmpenjepit
korentang, Cheattle)sponge
17 (foerster)
LCD projector dengan 1 3 1
18 pencahayaan minimal 2000 1 3 1
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 3 1
Mangkok Untuk Larutan (Dappen
20 Glass) 1 3 1
21 Meteran 1 3 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
22 Microphone Tanpa Kabel 1 3 1
23 Palu pengukur
Pemutar reflekdan Karaoke
VCD/ DVD 1 2 1
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 2 1
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi
media 1 2 1
badan anak
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 3 1
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 3 1
28 Penumpat plastik 1 3 1
29 Pen Lancet 1 4 1
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 3 1
31 Pinset Anatomis, 18 2 3 1
32 Pinset Gigi 1 2 1
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 2 1
34 Scaller, black kiri dan 1 2 1
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 1 3 1
sabit(type sickle)bentuk cangkul
Scaller, Standar
36 1 3 1
kanan(type chissel/mesial)
Scaller, Standar, bentuk cangkul
37 kiri(type chissel/distal) 1 2 1
38 Scaller, Standar, Bentuk 1 2 1
Tombak(type hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 2 1
40 Semprit, Air 1 2 1
41 Semprit Gliserin 1 3 1
42 Silinder Korentang Kecil 1 2 1
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 12 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 12 1
45 Sonde Bengkok 1 4 1
46 Sonde Lurus 1 3 1
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 3 1
48 Spalk 1 3 1
49 Spatula Pengaduk Semen 1 2 1
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
50 Besar 1 2 1
51 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 2 1
Sedang
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
52 1 2 1
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 3 1
54 Sphygmomanometer Anak 1 3 1
55 Sterilisator Portable 1 3 1
56 Stetoskop Dewasa 1 3 1
57 Stetoskop Anak 1 3 1
58 Stetoskop Janin 1 3 1
59 Stereo Sound System 1 2 1
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 4 1
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 1 2 1
16,5cm
62 Tandu Lipas 1 2 1
Tang Pencabut Akar gigi atas
63 Bentuk Bayonetakar gigi depan 1 2 1
64 Tang Pencabut 1 2 1
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 1 2 1
sisa
tangakar bawahakar gigi terakhir
pencabut
66 1 2 1
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 2 1
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 2 1
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 kiri 1 2 1
70 tang pencabut gigi geraham besar 1 4 1
bawah
tang pencabut gigi geraham kecil
71 1 4 1
atas
tang pencabut gigi geraham kecil
72 kecil dan taring bawah 1 5 1
73 tangkai untuk kaca mulut 1 5 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
74 termometer anak 1 6 1
75 termometer dewasa 1 6 1
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 10 1
77 timbangan dewasa 1 10 1
78 torniket karet 1 4 1
79 waskom bengkok 1 5 1
80 waskom cekung 1 4 1
JUMLAH 80
59 kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masya
setiap
Minimalpuskesmas)
80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
Alat puskesmas)
test darah portable / rapid 100%
kit untuk setiap
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 3 1
2 Darah,Asam
Bak instrumenUrat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 3 1
3 Gunting angkat jahitan 1 3 1
4 Gunting iris lurus 1 4 1
5 Gunting jaringan 1 4 1
6 Gunting Verband 1 3 1
7 Klem arteri 1 3 1
8 Kom lodine 1 3 1
9 Kom kapas steril 1 2 1
10 Kom dilengkapi tutup 1 2 1
11 Nierbeken 1 2 1
12 Palu Reflex 1 3 1
13 Peak flow meter 1 4 1
14 Pen Lancet 1 4 1
15 Penlight 1 4 1
16 Pinset Anatomi 1 4 1
17 Pinset cirurgis 1 4 1
18 Sphygmomanometer dewasa dan 1 3 1
anak
19 Stetoskop anak 1 3 1
20 Stetoskop Dewasa 1 6 1
21 Termometer 1 4 1
22 Timbangan badan dewasa 1 10 1
JUMLAH 22
60 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 25 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedun
1 Vaksin carrier 1 25 1

61 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 100%
1 Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ / 1 3 1
2084 HZ
2 Palu pengukur refleks 1 3 1
3 Pengait serumen 1 3 1
4 Pengukur tinggi badan 1 3 1
5 Pinhole 1 3 1
6 Snellen, alat untuk memeriksa 1 3 1
Visus
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1 3 1
8 Speculum telingan dengan ukuran
kecil, sedang, besar 1 2 1
9 Stetoskop 1 2 1
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1 4 1
11 Sphygmomanometer
manset anak dan dewasa
dengan 1 4 1
12 Thermometer klinis 1 3 1
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1 3 1
14 Timbangan Dewasa 1 3 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
15 Torniket Karet 1 3 1
JUMLAH 15
62 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/20
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 90%
1 Atraumatic Restorative Treatmen (
ART )
Enamel access
Eksavator cutter sendok
berbentuk 1 3 1
ukuran
Eksavatorkecil ( Spoon Excavator
berbentuk sendok 1 3 1
Small
ukuran ) sedang ( Spoon Excavator 1 3 1
Eksavator berbentuk sendok
Mediumbesar
ukuran ) ( Spoon Excavator 1 3 1
Large
Double ) ended applier and Carver 1 3 1
Spatula Plastik 1 3 1
Hatchet 1 3 1
Batu asah 1 3 1
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5 6 1
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5 6 1
4 Kursi gigi lapangan 1 2 1
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5 3 0
6 Penumpat plastik 2 4 1
7 Pinset gigi 5 6 1
8 Skeler standar, Bentuk Tombak 0 1
(Type Hoe)
9 Skeler,
Black kiri dan kanan (Type
1 2 1
Hoe)
10 Skeler standar, bentuk bulan sabit 1 2 1
(Type sickle)
11 Skeler,
standar, bentuk cangkul
1 3 1
kanan (Type chisel/Mesial)
12 Skeler, standar, bentuk cangkul 1 3 1
kiri (Type chisel/distal)
13 sonde lengkung 5 2 0
14 Sonde lurus 5 2 0
15 Spatula pengaduk semen 2 3 1
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas 1 2 1
Tang molar rahang atas 1 3 1
Tang Molar susu rahang atas 1 3 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1 2 1
Tang molar rahang bawah 1 2 1
Tang sisa akar rahang bawah 1 2 1
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1 3 1
18 Tangkai untuk kaca mulut 5 6 1
JUMLAH 27
63 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/20
a minimal 80% jenis peralatan set 100%
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia :
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1 2 1
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 4 1
3 Bak instrumen dengan tutup 2 3 1
4 Baki logam tempat alat steril 2 3 1
bertutup
5 Bengkok kecil 2 4 1
6 Bengkok besar 2 4 1
7 Doppler 1 3 1
8 Gunting benang 2 4 1
9 Gunting episiotomi 2 3 1
10 Gunting Verband 1 4 1
11 Gunting tali pusat 2 3 1
12 Pemeriksaan Hb 1 2 1
13 Klem pean / Klem tali pusat 2 4 1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
14 Korcher tang 2 3 1
1 / 2 klem korcher / pemecah
15 ketuban 2 3 1
16 Lancet 1 3 1
17 Mangkok untuk larutan 2 4 1
18 Meteran 2 4 1
19 Palu Refleks 1 3 1
20 Penjepit uterus 2 3 1
21 Pelvimeter obstetrik 1 3 1
22 Pengukur panjang badan bayi 1 4 1
23 Pengukur lingkar kepala 1 5 1
24 pengukur tinggi badan 1 3 1
(Microtoise)
25 Pinset anatomi pendek 1 4 1
26 Pinset anatomi panjang 2 4 1
27 Pinset bedah 2 5 1
28 Pisau pencukur 2 3 1
29 Pita pengukur lila 2 4 1
30 Penutup mata (Okluder) 1 4 1
31 Stetoskop janin 1 3 1
32 Stetoskop neonatus 1 3 1
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 6 1
Sudip lidah logam panjang 16,5
34 1 6 1
cm
35 Sonde mulut 1 3 1
36 Sonde uterus / penduga 1 3 1
37 Spekulum vagina (Cocor bebek ) 2 6 1
besar
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38 1 6 1
kecil
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39 1 6 1
sedang
40 Stetoskop 1 4 1
41 Silinder korenteng steril 2 4 1
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2 4 1
43 Tabung untuk bilas Vagina 1 3 1
44 Tampon tang 1 3 1
45 Termometer dahi dan telinga 1 3 1
46 Termometer digital 1 4 1
47 Termometer dewasa 1 4 1
48 Tensimeter dewasa 1 3 1
49 Timbangan dewasa 1 3 1
50 Timbangan Bayi 1 2 1
51 Toples kapas / kasa steril 1 3 1
52 Torniket Karet 1 3 1
53 Tromol kasa / kain steril 1 4 1
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1 2 1
55 Resusitasi bayi beserta masker 1 3 1
56 waskom bengkok 1 3 1
57 waskom cekung 1 2 1
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 2 1
JUMLAH 58
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler) 3 TRIMS
2 stetoskop dewasa 5 TRIMS
3 sphygmomanometer/tensimeter 2 TRIMS
4 termometer 10 TRIMS
5 palu reflex 3 TRIMS
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7

64 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75
Minimal 80% jenis peralatan set kit
a posyandu tersedia 100%
1 alat permainan edukatif 2 3 1
2 food model 1 4 1
3 gunting perban 1 6 1
4 timbangan bayi 1 12 1
5 timbangan dacin dan perlengkapan 1 20 1
6 timbangan dewasa 1 6 1
7 termometer anak 1 12 1
JUMLAH 7
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer 4 TRIMS
2 timbangan dacin 3 TRIMS

65 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Pe
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 0 0
2 botol sampel air bermulut lebar 1 0 0
3 botol sampel air berpemberat 1 0 0
4 cakram (kekeruhan
comparator kolom renang)
untuk mengukur 1 0 0
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 0 0
6 hardness, totaltest
digital chlorin dissolved
kit solid) 1 0 0
7 digital PH meter 1 0 0
8 thermometer 1 0 0
9 turbidity meter 1 0 0
10 tabung pengukur kekeruhan 1 0 0
11 comparator untuk mengukur 1 0 0
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 0 0
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 0 0
14 alat untuk mengukur jumlah 1 0 0
cacing dalam tanah
alat pengukur ( test kit)soil
kebutuhan nutrisi
15 rumah tangga 1 0 0
alat pengukur kontaminasi
16 makanan dan minuman 1 0 0
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 0 0
18 fly sweep net (fly griil) 1 0 0
19 pipet tetes 1 0 0
20 pisau pemotong yang steril 1 0 0
21 penangkap nyamuk dan larva 1 0 0
22 alat pemberantasan sarang 1 0 0
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 3 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
67 Dokter Gigi 1 1 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 5 22 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
69 Bidan 4 28 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 4 1 Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi keseh
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog k
72 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 0 0 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
73 Tenaga Gizi 1 2 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
74 Tenaga Kefarmasian 1 1 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) min
75 Tenaga Administrasi 2 2 1 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaa
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6103070101


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KARANGAN
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN 1977
KECAMATAN : MEMPAWAH HULU
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : JL. RAYA KARANGAN

Jumlah Jumlah
No. Parameter minimal/ Riil Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75

1 2 3 4 5 6 7
76 Pekarya 1 3 1 Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan da

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI


77 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 1 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih b
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 1 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan

VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1 1 1 Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sar
80 Memiliki Struktur Organisasi 1 1 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda sete
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan kesehatan
82 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
84 Melaksanakan Pelayanan Gizi 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM pengembangan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
87 Melaksanakan UKP 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
88 Melaksanakan Manajemen Puskesmas 1 1 1 Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
Melaksanakan pelayanan keperawatan
90 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan angg

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Operasional Isi :
III. PRASARANA 1 jika sesuai kondisi
0 jika tidak sesuai kondisi
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN isi :


V. KETENAGAAN sesuai riil di Puskesmas
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN......

Nomor registrasi Puskesmas : P6103070101


Nama Puskesmas : PUSKESMAS KARANGAN
Jenis Puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan : TAHUN 1977
Lokasi Puskesmas : MEMPAWAH HULU

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN


Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 0
2 Bangunan 0
3 Prasarana 0
4 Peralatan 0
5 Ketenagaan 0
6 Perizinan 0
7 Penyelenggaraan 0
Total 0
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN......

Nomor registrasi Puskesmas : P6103070101


Nama Puskesmas : PUSKESMAS KARANGAN
Jenis Puskesmas : PUSKESMAS RAWAT INAP
Tanggal Puskesmas didirikan : TAHUN 1977
Lokasi Puskesmas : MEMPAWAH HULU

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN


Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian
Absolut %

1 Lokasi 5 4%

2 Bangunan 27 24%

3 Prasarana 9 8%

4 Peralatan 47 42%

5 Ketenagaan 10 9%

6 Perizinan 2 2%

7 Penyelenggaraan 13 12%

Total 113 100%


B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan ite
E tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum m
E komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam k
memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan ak
melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
ORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN......

P6103070101
PUSKESMAS KARANGAN
PUSKESMAS RAWAT INAP
TAHUN 1977
MEMPAWAH HULU

UMEN

Keterangan

Lokasi berdirinya Puskesmas


Sudah memenuhi Standar
Permenkes 75/2014
Puskesmas
Sudah memenuhi Standar
Permenkes 75/2014

Set insersi AKDR, dan kit kesling


belum tersedia

Ahli Tehknologi lab belum tersedia


Izin Penyelenggaraan Yang dikeluarkan
oleh Pemda Setempat yang masih
Berlaku
Dibuktikan dengan adanya
Penanggung jawab pelayanan,
Ketersediaan anggran pelayanan,
di Puskesmas, dan hasil Kinerja
Puskesmas

ANJUT

an jumlah nilai total untuk setiap komponennya;


ersentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan item pada komponen

yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum mencapao 100%;
ernilai '0'
ulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam kriteria sudah
ndar
ut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan akan dilakukan untuk
ilai '0'
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR


No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR


No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1. Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar